有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并重度呼吸衰竭的时机探讨

尹正学

(河南省南阳市唐河县中医院 呼吸内科, 河南 南阳, 473400)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流阻塞为特征的慢性呼吸系统疾病，患者主要表现为咯痰、咳嗽、呼吸困难等[1-2]。随着病情的发展，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并重度呼吸衰竭患者可能发生多器官功能衰竭，严重威胁生命安全[3-4]。有创机械通气是治疗AECOPD合并重度呼吸衰竭的常用手段，能够有效改善患者的血气指标水平[5-6], 但受家属顾虑、医疗条件限制等因素影响，一旦延误时机，可能会导致撤机困难、效果减弱等情况发生，延缓患者康复进程。本研究探讨了有创机械通气治疗AECOPD合并重度呼吸衰竭的最佳时机，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2019年1—12月收治的AECOPD合并重度呼吸衰竭患者60例作为研究对象。纳入标准: ① 符合AECOPD诊断标准[7]和重度呼吸衰竭诊断标准[8]者; ② 入住重症监护室(ICU)，符合有创机械通气的相关指征[9], 需行机械通气治疗，机械通气时间大于24 h者; ③ 患者家属同意配合研究。排除标准: ① 精神病患者; ② 恶性肿瘤患者; ③ 心跳、呼吸停止者，意识不清、上呼吸道梗阻者; ④ 临床资料缺失者。根据治疗时机的不同将患者分为观察组与对照组，每组30例。观察组采用早期(6 h内)有创机械通气治疗，对照组采用延期(6 h后)有创机械通气治疗。

1.2 方法

所有患者入院后接受抗感染、平喘、维持水和电解质平衡等基础治疗。在此基础上，采用美国伟康BiPAP Harmony呼吸机给予患者有创机械通气治疗。观察组于入院6 h内进行早期有创机械通气治疗，对照组因外界因素于入院6 h后进行延期有创机械通气治疗。治疗时，在喉镜引导下经口插管，调整通气模式为同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)，设置潮气量8～10 mL/kg, 呼吸频率18～20次/min, 吸呼比为1∶1.5, 压力支持1.176～1.960 kPa, 氧浓度为40%～50%, 待患者病情改善后调节支持通气水平，降低间歇强制通气压力，逐渐过渡至有创-无创序贯治疗，做好数据记录工作。

1.3 观察指标

① 比较2组患者的一般资料。② 采用丹麦雷度ABL800血气分析仪测定2组患者治疗前和治疗后1 d的动脉血二氧化碳分压[pa(CO2)]、动脉血氧分压[pa(O2)]、氧合指数(OI)。③ 记录2组患者的有创通气时间、机械通气总时间和ICU入住时间。④ 统计2组患者并发症发生率和病死率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料比较

2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 血气指标比较

治疗前, 2组pa(O2)、pa(CO2)、OI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后，观察组pa(O2)、OI水平高于对照组,pa(CO2)水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组血气指标水平比较

2.3 通气时间和ICU入住时间比较

观察组有创通气时间、机械通气总时间、ICU入住时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组通气时间和ICU入住时间比较

2.4 并发症发生率和病死率比较

观察组呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组并发症和死亡情况比较[n(%)]

3 讨 论

COPD患者气流受限呈不完全可逆性发展，其发病与肺部对有害颗粒、气体引发的慢性炎症反应有关。随着患者病情的发展，慢性炎症反应可累及肺部，主要呈杯状细胞、鳞状细胞化生、纤毛功能障碍、黏液腺分泌增加等病理改变，临床表现为咯痰、咳嗽等症状[10-11]。外周气道伴有管腔狭窄变化，增大了气道阻力，延缓了肺部气体排出，导致患者出现呼气不畅情况，增加了功能残气量[12-13]。患者由于肺毛细血管、肺泡等肺实质组织被广泛破坏，肺弹性回缩力减小，降低了呼出气流驱动压，导致呼出气流受限问题，而呼气期间肺部气体无法完全呼出，会引起动脉肺过度充气，进一步降低肺动态顺应性，因此患者吸入同等容量气体时需更大的压力驱动，增大了吸气负荷。AECOPD患者呼吸负荷、氧耗量进一步增加，超过了自身呼吸肌的代偿能力，无法维持有效的肺泡通气，导致缺氧、二氧化碳潴留、呼吸衰竭等情况发生[14-15]。因此，改善通气、氧供和缓解呼吸肌疲劳是治疗AECOPD患者的关键。

实践[16-17]证明，有创机械通气通过有效引流痰液、提供有效通气，可使患者自主呼吸功能恢复，缓解机体呼吸肌疲劳，现已成为治疗AECOPD合并重度呼吸衰竭的实用路径。但目前临床对于何时进行机械通气治疗仍存在争议[18]。本研究结果显示，治疗后，观察组pa(O2)、OI水平高于对照组,pa(CO2)水平低于对照组，通气时间、ICU入住时间短于对照组，吸机相关性肺炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此表明，早期给予AECOPD合并重度呼吸衰竭患者有创机械通气治疗，能够有效改善患者血气指标水平和机械通气效果，降低患者呼吸机相关性肺炎发生率，安全性更好。分析原因，有创机械通气治疗能够迅速、有效地清除患者气道痰液，维持呼吸道通畅，纠正机体高碳酸血症、低氧血症，但实际应用时受医疗条件、家属顾虑、就诊时间延误等多因素影响，患者常延迟接受有创机械通气治疗，进而影响机械通气的治疗效果，延长治疗时间。尽早给予患者有创机械通气治疗能够在早期缓解患者呼吸肌疲劳问题，使换气和通气功能改善，调节血气指标水平，使病况尽快好转，尽早撤机，为防控后期呼吸机相关性肺炎创造有利条件。

综上所述，明确有创通气指征后行早期有创机械通气治疗可有效改善AECOPD合并重度呼吸衰竭患者的血气指标水平，缩短机械通气时间，降低呼吸机相关性肺炎发生率，促进患者恢复，安全可靠。