基于医疗保险按病种分值支付方式实施效果研究

文/方丹丽 陈燕燕 黄淑芳

在社会不断发展过程中，越来越多的群众享受到了社会发展带来的便利，但是因各种原因，群众的看病需求猛增。这一问题导致我国医疗费用快速增长，而普通群众的生活收入却无法支撑高额的医疗费用支出。好在近几年我国的医疗保险制度不断完善，有关部门也针对这一问题建立了医疗保险基金，患者可以通过医疗保险进行医疗费用支付，大大降低了群众的医疗费用支出，有效控制了我国快速增长的医疗费用[1]。

一、按病种分值支付方式与影响

（一）病种分值支付概念，及其支付方式

提到医疗事业改革就不得不提到按病种分值支付的付款方式，这一支付方式的出现主要是依托医疗保险部门与医疗部门合作针对医保患者治疗费用支出所形成的住院费用结算方式，同时也属于预付的一种方式。这一支付方式具体是根据我国疾病诊断编码（ICD-10）中的内容将疾病种类进行分组，同时再将历年针对这一病症的治疗费用比例进行分析，最终将患者所患疾病进行分值评定，通常情况下若是患者的病情不太严重那么“分值”就会降低，若是患者病情较为严重那么“分值”则会升高同时费用也会出现变化。这一支付方式的运行思路是通过政府与医保部门配合，将历年医保基金费用支出进行划分，进而将医保支付的比例进行确定，最终确定患者所患疾病应支付多少医疗费用，再将患者的医疗费用转换为分值，这样患者在治疗时就可以通过分值来进行支付。所以，当患者去到医疗保险定点医疗机构进行医治时，医疗机构就会根据患者病情的严重程度以及治疗难度评定分值，这样医院就可以与医保中心或是其负责部门进行分值兑换医疗费用结算，以保证可以在结算过程中将预算内的医保资金结算出来。

（二）按病种分值实施后医疗指标合理化发展，有利于医疗机构总体发展

很多群众在患病后都会思考这样一个问题，那就是住院的花销太多，家庭经济无法承受如此庞大的医疗费用。住院人次降低不仅反映了群众经济能力，同时也关系到医院运行效果，只有医疗费用较高并且普通群众无法接受的医院，才会出现住院人次降低的问题，并且部分医院的住院人数明显与地区患者数量相悖，这不仅会对群众的身体造成伤害，还会导致医院无法正常运行。因此，针对这一问题我国就开始大量普及医疗保险制度，并将医疗保险按病种分值支付方式大力推广了起来，在这一医疗支付制度的运行下，越来越多的群众在患病后能够住进医院，不仅对群众身体起到了保障作用，医院在这一制度的带领下也逐渐步入了正轨。按病种分值支付不仅有效降低了医疗费用，还能够保证住院人次与医疗费用支出达到持平状态，使得医院再也不是“高消费”场所。根据有关数据显示，某地区的一号医院在按病种分值支付方式实施过程中，其医院的住院总收入与住院人次持平，并且住院人次与住院总收入也在以较为平稳的趋势逐年递增；这一地区的二号医院的住院人次与住院费用均不断上升。通过这一数据总结过后可以明显发现，这一地区的医疗保险参保人数正在逐渐增加，并且这一地区的群众在按病种分值支付方式应用过程中，可以住进医院享受系统的治疗，并且医疗费用也在群众可以接受的范围内。由此可见按病种分值支付方式，对群众起到了怎样的帮助作用，同时还可以有效控制医疗机构费用上涨的趋势，真正解决了“看病贵、看病难”的问题，也进一步推动了医疗机构总体稳定发展[2]。

（三）按病种分值政策对代表性疾病的实施效果不同

虽然按病种分值支付的方式，可以解决大部分医疗费用问题，但是在治疗同一大类型疾病中不同的疾病时，医疗费用却出现了极大的偏差。就拿冠心病与冠状动脉粥样硬化性心脏病这两种疾病来说，虽然这两种疾病属于同一类型疾病，但是这两种疾病的编码却存在着一些差异。像是冠状动脉粥样硬化性心脏病（疾病编码：I25.101），这一疾病在某地区三级综合医院的平均治疗费用为19751.60 元，当按病种分值支付方式介入后治疗费用就下降到了18756.41元。但是在同一地区的二级综合医院治疗冠心病时（疾病编码：I25.103），平均治疗费用为4558.29 元，当按病种分值支付方式介入后治疗费用却是4858.11 元，不仅没有将治疗费用降低，反而随着治疗次数增加次均治疗费用也随之增高。虽然在不同等级的医院治疗费用会有所增加，并且不同的疾病编码可以有效将分值划分，同时在结算时也可以有效降低实际消耗与实际成本的偏差。可是这种划分方式也存在着一定的问题，首先就是在治疗与诊断过程中，有关部门的监督难度增加；其次就是在划分过程中会加大分值被套用的几率，导致患者分值存在升级的风险。在医疗费用综合分析中可以看出，患者在治疗过程中其药费的占比较大，然后才是患者的检查费以及治疗费用和其他费用，这就会导致群众在住院期间医疗费用受到影响[3]。

二、按病种分值支付的发展建议

（一）加强监督与审核，多步骤进行控费

在进行医疗保险按病种分值支付工作过程中，部分医院会出现第一诊断失误的情况，使得患者疾病分类划分以及分值结算出现了问题。因此，有关部门在工作过程中一定要加强监督与审核，并要求医院在患者入院时，将患者的整个治疗过程明确整理与记录下来，从而明确在治疗过程中是否出现过度使用医疗资源，或是过度浪费医疗资源的问题，从而更加高效地为群众治疗疾病。这样不仅可以将群众的医疗费用大大降低，从而控制我国医疗费用上涨的问题，还可以保证我国的医疗资源可以合理利用，使医疗资源可以为更多的患者解决病痛。不仅如此，为了保证按病种分值支付的合理性，有关部门还要在患者出院结算时，通过系统及时将患者的分值生成，之后通过医院的医保科，将患者相关数据进行整理与传输，后由医保中心的稽核科对数据进行复审，同时还要与医院进行相互审查，避免出现分值被套用或修改的问题出现，增强医疗保险按病种分值支付的有效性。

（二）调整或者取消不同医疗机构等级系数的设定

很多群众在进行单一病情治疗时会发现，在同一地区不同等级医院进行治疗，所支付的费用还存在着一定差距。因此医保部门在工作过程中，可以根据患者病情治疗情况，以及采取的治疗方式等问题进行分析，若是患者在不同级别的医院治疗同一种单一疾病，并且治疗方式也相同时，医保部门就可以选择调整医院等级报销制度，或是取消不同等级医院的等级系数，以便群众更好地接受治疗，同时还可以使医院治疗价格更加亲民[4]。

（三）建立配套的医疗服务考核监督机制

在当前医疗行业发展过程中，很多医院在进行按病种分值支付过程中缺少考核监督机制，所以在运行过程中就会出现工作漏洞。因此，为了保证医疗行业可以更加专业化更加现代化的发展，同时保证按病种分值支付能够满足医院复杂的工作环境，有关部门在开展按病种分值支付工作中就要制定合理的考核监督机制，进而在一定程度上来提高医院按病种分值支付工作的有效性，同时将医院与医保部门的工作进行约束。那么在实际工作中，有关部门就要将总额控制管理方式应用起来，进而保证按病种分值支付工作可以有效开展，进一步建立更加完善的医疗工作考核制度，使医院的被动支付模式可以改变为管理型支付。与此同时，各医院在发展过程中还要提升自我管理效率，并在工作中制定出合理的运行机制，同时将工作考核项目与考核指标进行优化，以保证按病种分值支付工作可以更加高效地开展。最后，就是要在医疗事业以及医保部门发展过程中完善医疗保险外部监控稽查措施，并通过各项实际工作来有效提升医院医疗行为，比如在医院中安放医疗保险机构代表，或是建立患者监管举报平台等，通过这种实际的管理工作来明确医院与医保部门的责任，进而避免在工作过程中出现刻意降低入院标准、分解住院等不正确的医疗方式。

三、结语

在近几年的社会发展过程中，我国大部分地区都已经开始应用医疗保险按病种分值支付的工作方式。因此，有关部门在工作过程中，一定要重视监督与审核管理方式，在发展过程中不断增强监管力度，以保证按病种分值支付可以为群众带来切实便利，将“看病贵、看病难”的问题彻底解决。各医院在工作过程中也要注意，一定要秉承着“医者仁心”的观念去治病救人，进而有效推动我国医疗行业健康稳定发展，为人民群众造福。