腹部透灸法对脑卒中患者核心肌群的影响

潘顺丹，阮传亮，陈桂芬

(1.福建中医药大学 针灸学院，福建 福州 350108；2.福建中医药大学 附属泉州市中医院 康复科，福建 泉州 362000)

姿势不稳和异常步态是脑卒中后常见运动障碍表现，严重降低脑卒中患者的生活质量。灸法是中医特色外治法，可疏经通络、温通气血，现代研究发现灸法提高交感神经兴奋性，改善脑血液循环，帮助实现中枢神经功能的重塑[1]。《医宗金鉴刺灸心法要诀》[2]中提出：“凡灸诸病，必火足气到，始能求愈。”灸法疗效的关键在于灸量和灸时要足。透灸法是高希言教授基于重灸理论基础，结合临床实践总结出的特色灸法，既要求灸量充足，又要求灸治时间长，温热力可以透达机体深部，灸感循经感传，可提高治疗效果[3]。腹部为诸多经脉循经之处，又内含诸多脏器，且为核心肌群所在处，对腹部采用透灸法可进一步扩大施灸面积，增加感觉输入，加速偏瘫部位的重塑，恢复中枢对姿势、运动的调节。本研究采用腹部透灸法对脑卒中患者的核心肌群进行治疗，通过表面肌电图和相关量表观察和评价其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月-2019年12月于泉州市中医院脑病科和针灸康复科住院或门诊就诊的58例脑卒中患者，诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]和《中国脑出血诊治指南2019》[5]中关于脑梗死及脑出血的诊断标准。两组患者的性别、年龄、病因和病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (n)

1.2 纳入标准

①首次发病，符合诊断标准；②MRI或CT诊断为幕上卒中者；③年龄30～65岁；④病程2周至6个月；⑤Berg评分≤40；⑥Holden步行功能分级≥2级；⑦患者神志清楚，一般状况良好，依从性和配合性良好；⑧自愿接受本研究治疗并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①病情不稳定者；②有严重认知功能障碍、痴呆及精神病史者；③既往有艾灸治疗过敏反应者；④并发心、脑、肾等严重脏器疾病者；⑤艾灸部位皮肤损伤、破溃，或有出血倾向、传染性疾病者。

1.4 脱落标准

①无法坚持艾灸治疗者；②疗程不足，半路退出者；③治疗过程中出现病情加重恶化或新发其他疾病者；④研究进程中发生不良反应(如烫伤感染)者。

1.5 治疗方法

对照组患者予以内科常规基础治疗，常规针刺及康复功能训练，具体如下：①内科常规基础治疗；②常规针刺疗法。器械：治疗床，75%酒精棉球，棉签，针灸针(一次性无菌针灸针，100支/盒，规格0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm(马鞍山邦德医疗器械有限公司)。取穴：患者取仰卧位，参照“十三五”规划教材《针灸学》[6]中风病的穴位处方，取患侧上肢合谷、手三里、曲池、肩髃穴，下肢取解溪、太冲、三阴交、足三里、风市、阳陵泉、阴陵泉穴。操作：上述穴位常规消毒后，进行毫针针刺，解溪直刺约25 mm，其余诸穴直刺约40 mm，得气后行平补平泻手法，留针30 min，每日1次，每周5次，疗程4周。所有针灸治疗由同一位有经验的针灸医师操作。③康复功能训练：由同一组康复治疗师进行训练，治疗师参照《中国脑卒中康复治疗指南》[7]，根据患者病情制定个体化的功能训练，每次30 min，每日1次，每周5次，疗程4周。训练内容包括良肢位摆放、关节活动度、肌力、坐站平衡、步行与步态矫正、重心转移、日常生活能力等。

透灸组患者在对照组治疗基础上加用腹部透灸治疗，具体方法如下：①器械：艾柱(仲井源聚能艾艾绒柱，108个/盒，规格(18±2)×(28±2) mm)；艾灸箱(景安堂橡木腹部灸，直径30 cm、高10 cm)，毛巾。②艾灸部位：以神阙穴为中心放置。③透灸法操作：静息状态下，患者采取仰卧位，充分暴露腹部，将9个艾柱点燃后均匀放入艾灸箱中，将灸箱平稳地置于腹部，用滤布将箱体四周及灸箱顶部覆盖。灸至患者施术部位的皮肤潮红、均匀汗出为宜，连续灸50 min左右。④不良反应处理：出现晕灸者立即停灸，静卧休息，饮温开水；若不慎烫伤起疱，疱小者，可涂抹烫伤膏，使其自行吸收；疱大者，消毒后可用无菌5 mL注射器抽出疱液；破溃感染者，应及时使用消炎药。

1.6 观察指标

1.6.1 表面肌电图检测 采用060525001Myotrac3型表面肌电图(加拿大THOUCHT公司生产)，采集患者治疗前和治疗4周后双侧腹横肌(TrA)、多裂肌(MF)均方根值(RMS)的变化作为观察指标。检测前准备：选取专用的砂片对电极所贴位置皮肤表面进行打磨，再用医用酒精棉球擦拭皮肤，去除角质层，将表面电极贴置其上，保护电极避免发生移动。电极片放置：参考《表面肌电图诊断技术临床应用》[8]，将A、B、C、D通道的电极片分别贴放于双侧腹横肌(髂前上棘内侧1 cm：左A，右B)和双侧多裂肌(L5-S1棘突旁开2 cm：左C，右D)。每个电极轴同肌束的方向平行。③检测动作：动作A从坐到站，动作B健侧迈步，动作C患侧迈步。每个动作测量3次，每个动作休息2 min，计算其均值作为最终数据参与分析。

1.6.2 脑卒中患者姿势控制量表(PASS) 于在治疗前、治疗2周后、治疗4周后分别进行评定。

1.6.3 下肢Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA) 于治疗前、治疗2周后、治疗4周后分别进行评定。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 从坐到站腹横肌、多裂肌RMS值比较

组内比较：经治疗后，透灸组患者双侧RMS值均较治疗前升高(患侧P<0.01，健侧P<0.05)，对照组患者双侧RMS值亦较治疗前上升(均P<0.05)。

组间比较：透灸组与对照组治疗前患侧、健侧RMS值比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性；治疗后，透灸组患侧RMS值高于对照组(P<0.05)，健侧RMS值与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

健患侧比较：治疗前两组患者健侧RMS值均高于患侧(均P<0.05)，治疗后透灸组双侧RMS值比较差异无统计学意义(P>0.05)，且对照组健侧RMS值高于患侧(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者治疗前后从坐到站腹横肌、 多裂肌RMS值比较

2.2 健侧迈步腹横肌、多裂肌RMS值比较

组内比较：经治疗，透灸组双侧RMS值均较治疗前升高(患侧P<0.01，健侧P<0.05)，对照组双侧RMS值亦较治疗前上升(均P<0.05)。

组间比较：透灸组与对照组治疗前患侧、健侧RMS值比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性；治疗后，透灸组患侧RMS值高于对照组(P<0.05)，健侧RMS值与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

健患侧比较：治疗前两组患者健侧RMS值均高于患侧(均P<0.05)，治疗后两组双侧RMS值比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。详见表3。

表3 两组患者治疗前后健侧迈步腹横肌、 多裂肌RMS值比较

2.3 患侧迈步腹横肌、多裂肌RMS值比较

组内比较：透灸组双侧RMS值均较治疗前升高(患侧P<0.01，健侧P<0.05)，对照组双侧RMS值亦较治疗前上升(均P<0.05)。

组间比较：透灸组与对照组治疗前患侧、健侧RMS值比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性；治疗后，透灸组患侧RMS值高于对照组(P<0.05)，健侧RMS值与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

健患侧比较：治疗前两组健侧RMS值均明显高于患侧(均P<0.01)，治疗后透灸组健侧RMS值高于患侧(P<0.05)，而对照组健侧RMS值明显高于患侧(P<0.01)。详见表4。

表4 两组患者患治疗前后侧迈步腹横肌、 多裂肌RMS值比较

2.4 脑卒中姿势评定量表(PASS)、下肢Fugl-Meyer量表(FMA)评分比较

治疗前两组患者PASS、下肢FMA评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。治疗2周后，两组患者各项指标组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗4周后，透灸组患者各量表评分均高于对照组(P<0.01)。与治疗前相比，两组患者治疗4周后PASS、下肢FMA评分均有所改善(均P<0.01)。详见表5、表6。

表5 两组患者治疗前后PASS评分比较

表6 两组患者治疗前后FMA评分比较

3 讨论

脑卒中后常遗留有不同程度的运动功能障碍，早期改善脑卒中患者的姿势控制和下肢运动功能对疾病的康复非常重要。研究表明，脑卒中患者的肌肉运动单位数量在卒中后一年内持续减少[9]，偏瘫侧肌肉中呈现运动单位募集阈值和募集范围压缩的状态[10]，快肌纤维大量丢失和慢肌纤维萎缩会降低肌肉收缩速度，使肌肉无力和运动缓慢[11]。脑卒中还会导致预期姿势调整机制受损，以核心肌群为主的姿势肌无法在干扰到来之前预先被激活，即使面对微小的干扰也难以保持稳定性[12]。这些损伤直接导致卒中患者的核心肌群无力、力量产生缓慢、运动不协调及身体稳定性下降。

核心肌群是人体功能运动链的核心，维持脊柱和骨盆的稳定，建立良好的机体稳定性可更好地控制末端，调整体重转移，向四肢传递力量[13]。腹横肌和多裂肌直接附着于脊柱，被认为是核心稳定中最核心的部分，是稳定的基础，是康复方案的重点[14]。核心控制通过以桥网状脊髓束为主体的大脑皮质进行姿势控制[15]。因此，增强核心控制是脑卒中偏瘫患者运动功能和姿势控制功能康复的关键。

表面肌电图、姿势控制评定量表和下肢Fugl-Meyer运动功能评定量表是目前临床广泛使用的量化躯干核心肌群受累的工具。表面肌电图是从皮肤表面记录到的神经肌肉系统的一维时间序列信号，其能准确地反映出肌肉的活动状态和肌肉功能[16]。表面肌电图的指标分为时域指标和频域指标，均方根值(RMS)是常见的时域指标，其与运动单元的募集量和兴奋节律的协同化程度有关，可反映出肌肉活动时运动单元的活动量以及每个运动单元的放电程度，通常在肌肉受损时减小。作为专门为卒中患者设计的姿势控制的临床测量工具，PASS评估维持既定姿势的能力和位置变化的平衡能力几乎适用于所有的脑卒中患者，可为临床医师提供姿势表现的宝贵信息[17]。FMA可以对下肢功能水平进行分类，以帮助临床医师设计最佳治疗方案[18]。

本研究发现：①治疗后由坐到站时，两组患者双侧RMS值均较前升高。与对照组相比，透灸组患侧肌电值增加明显，而健侧增加不明显，治疗后透灸组双侧RMS值差异不明显，而对照组健侧RMS值高于患侧。证明透灸组通过腹部透灸刺激，提高核心肌群的募集、兴奋能力以及肌肉收缩效能。随着患侧腹横肌和多裂肌的增强，可在运动开始之前，通过有序激活姿势肌，调整身体重心，以最大程度地减少重心在支撑平面上的位移，降低对身体的干扰，保持姿势稳定[19]。此外，核心稳定的提高使得患者躯干和双侧下肢对称性活动的协调性增强，偏瘫病人的重心趋于平衡，健侧代偿问题逐渐改善，坐站转移动作更容易完成。②治疗后健侧迈步时，两组患者双侧RMS值均较治疗前升高，透灸组患侧RMS值高于健侧，而对照组患侧RMS值低于健侧，说明治疗后透灸组患者在健侧迈步时，重心可以逐渐转移至患侧，患侧支撑比重增加，体重分布趋于对称。而对照组重心较前有所改变，但仍未充分转移到患侧，健侧代偿问题仍然存在。③治疗后患侧迈步时，两组双侧RMS值均较治疗前升高。透灸组健侧RMS值高于患侧，而对照组健侧RMS值仍明显高于患侧，说明治疗后透灸组患者重心转移能力较前改善，躯干偏移程度减轻，健侧负重相对减少，而对照组改善不明显，患侧迈步时仍主要偏向健侧。④两组患者治疗4周后PASS和下肢FMA评分均有所改善，且治疗4周后，透灸组量表评分均明显高于对照组。原因可能是核心肌群受双侧中枢神经调节[20]，艾灸刺激腹部双侧，使患侧的感知觉增强，增加感觉信息的输入与兴奋的传导，加快神经功能的重塑，恢复其前馈机制，在机体运动之前，躯干快速做出相应调节，维持姿势稳定，核心区域向下肢及其他肌群的输出效能增强，进而提高偏瘫患者的平衡、运动功能。

综上所述，腹部透灸法通过增加核心区域的感觉输入而促进运动单位的募集、提高兴奋能力以及肌肉收缩效能，强化卒中患者的腹横肌和多裂肌，核心稳定性的提高进一步促使患者预期姿势调整机制恢复，躯干和双侧下肢对称性活动的协调性增强，使偏瘫病人的体重对称分布，逐渐改善健侧代偿问题。通过表面肌电图观察两组患者的腹横肌和多裂肌的均方根值，以及相关量表评估姿势控制及下肢运动功能的变化，证实了采用腹部透灸法作为常规辅助治疗可有效提高脑卒中患者的姿势控制和下肢运动功能。