58 例超级骨显像分析

曾令鹏，罗侃莹，张 庆，张 青

（1.南昌大学第一附属医院核医学科，江西 南昌 330006；2.江西省人民医院血管乳腺外科，江西 南昌 330006）

骨核素显像在恶性肿瘤骨转移和代谢性骨病等疾病的诊断中发挥着重要的作用，它能够灵敏地反应全身骨代谢情况，当局部血流增多及骨代谢活跃时可表现为异常的核素分布浓聚。超级骨显像是骨核素显像的一种特殊的影像学表现，即全身骨骼显影异常核素浓聚，软组织分布极低，双肾和膀胱不显影或者隐约显影。超级骨显像较为常见且病因众多，最为常见的为恶性肿瘤骨转移和代谢性骨病变。本研究对超级骨显像的病例进行回顾性分析，探讨超级骨显像病因、不同病因的影像学特点，以及比较不同病因组患者年龄、碱性磷酸酶（ALP）、血钙水平之间的差异，为超级骨显像病因鉴别提供一定的价值信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集我科2015 年6 月—2019 年6 月骨平面显像为超级骨显像病例的临床资料，包括年龄、性别、血钙、ALP 等资料。所有的患者诊断明确、资料齐全，肿瘤患者均有病理诊断。共有58 例，男45 例，女13例，年龄33～85 岁，平均62 岁。根据病因不同，将恶性肿瘤骨转移患者分为转移组，代谢性骨病患者分为代谢组。

1.2 仪器与检查方法

仪器采用GE Discovery VH SPECT 机，配低能高分辨准直器能峰140 keV，能窗20%，矩阵512×2 048。99mTcO4-由北京原子高科股份有限公司提供，MDP 药盒由江苏原子医学研究所提供。骨核素显像检查方法：静脉注射示踪剂99mTc-MDP（放化纯度>95%）20 mci 后嘱患者饮水500～1 000 mL，多排尿，显像前尽量排空膀胱，3～5 h 后开始采集图像，检查时取仰卧位，采集前位及后位图像，采集速度10～20 cm/min。

1.3 诊断标准

①均匀对称性（Ⅰ型）：全身骨骼核素显像呈弥漫性增浓，影像显示基本均匀、对称。②灶性散在分布型（Ⅱ型）：全身骨骼核素显像呈现散在、多发的核素分布浓集灶。③软组织分布极低，双侧肾脏基本不显影。满足①+③或者②+③均诊断为超级骨显像[1]。图像由两名经验丰富的核医学医师同时阅片。

1.4 统计学方法

统计分析转移组和代谢组两组患者年龄、ALP、血钙水平差异；采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，正太分布计量资料以（±s）表示，非正太分布计量资料以中位数及四分位间距M[P25～P75]表示，组间比较采用采用独立样本t 检验或秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超级骨显像病因

18 406 例骨显像中共有58 例为超级骨显像，阳性率为0.32%（58/18 406），其中恶性肿瘤骨转移最常见，占81%（47/58），其次为代谢性骨病，占19%（11/58）。

58 例超级骨显像病因：骨转移47 例（前列腺癌31 例，肺癌5 例，胃癌5 例，鼻咽癌3 例，乳腺癌1例，卵巢癌1 例，膀胱癌1 例）；代谢性骨病11 例（肾性骨病8 例，原发性甲状旁腺功能亢进3 例）。

2.2 超级骨显像影像学特点

58 例超级骨显像中34 例（58.6%）表现为均一对称型（Ⅰ型）、24 例（41.4%）表现为灶性散在分布型 （Ⅱ型），见图1～3。34 例Ⅰ型中骨转移26 例（44.8%），代谢性骨病8 例（13.8%）。24 例Ⅱ型中骨转移21 例（36.2%），代谢性骨病3 例（5.2%）。

2.3 转移组与代谢组患者年龄、血钙、ALP 等水平差异

转移组共47 例，患者年龄33～85 岁，平均（64.9±12.2）岁；代谢组11 例，患者年龄38～62 岁，平均（49.6±6.5）岁。转移组中有20 例血钙降低（12例前列腺癌、3 例肺癌、2 例胃癌、2 例鼻咽癌、1 例膀胱癌），1 例出现血钙增高（卵巢癌），26 例血钙正常；代谢组中有5 例高钙升高（肾性骨病2 例，原发性甲状旁腺功能亢进3 例），3 例血钙降低 （均为肾性骨病），3 例血钙正常；转移组与代谢组所有患者ALP均升高。转移组患者平均年龄大于代谢组，ALP 水平高于代谢组，而血钙水平代谢组高于转移组，差异均有统计学意义，具体见表1。

图1 男，43 岁，肾性骨病，均匀对称性（Ⅰ型）。图2 男，72 岁，前列腺癌,均匀对称性（Ⅰ型）。图3 男，45 岁，前列腺癌，灶性散在分布型（Ⅱ型）。Figure 1.Male,43 years old,renal osteodystrophy,uniform symmetry (type Ⅰ).Figure 2.Male,72 years old,prostate cancer,uniform symmetry(type Ⅰ).Figure 3.Male,45 years old,prostate cancer,focal scattered type(type Ⅱ).

表1 两组患者年龄、血钙、ALP 水平比较

3 讨论

“超级骨显像”首先由Osmond 等[2]在1970 年提出来的，常见于恶性肿瘤骨转移、代谢性骨病（甲状旁腺功能亢进症、肾性骨营养不良症、Paget 病）、血液系统疾病和其他少见的疾病，如肥大性骨关节病、甲状腺功能亢进、骨纤维结构不良和肢端肥大症[3]。在恶性肿瘤骨转移中约有1.3%可出现超级骨显像，其中前列腺癌最为常见，有研究表明前列腺癌中有17%可出现该表现[4]，其次是乳腺癌和肺癌，其他肿瘤如膀胱移行细胞癌、髓质甲状腺癌、小涎腺癌、尤因肉瘤、食管鳞状细胞癌，鼻咽癌等也可出现[5]。本组研究结果显示“超级骨显像”的阳性率为0.32%，最常见于骨转移和代谢骨病，而前列腺癌最多见，这与既往研究结果一致。虽然超级骨显像反映全身成骨细胞骨代谢的异常活跃，但在本研究中发现一些以溶骨破坏为主的骨转移瘤或疾病可也出现超级骨显像，如肺癌、胃癌、膀胱癌等，因为多种肿瘤骨转移可继发骨髓纤维化，骨髓纤维化时局部血流明显增加，疾病晚期纤维化的骨髓转变成骨组织，发生骨质硬化从而导致超级骨显像的发生[6-7]。同时溶骨性破坏在骨骼修复时可出现成骨细胞异常活跃也是形成超级骨显像的一个重要原因。

导致超级骨显像机制为弥漫性反应性骨形成。放射性核素显像剂在骨骼系统中摄取增加，软组织的吸收减少，这导致骨骼与软组织摄取活性比率增加，同时肾脏摄取核素显像剂减少，正常骨骼与肾核素显像剂吸收比为2∶3，在超级骨显像时，这个比例可以改变到6.1∶1[5]。在临床中，因为我们很难通过计算骨骼系统与肾脏摄取的比例来判断骨骼系统摄取是否增高，所以对超级骨显像诊断一般通过经验性视觉分析软组织本底和肾影是否减淡来判断[8]，但缺乏具体的可量化的诊断标准。有文献报道通过观察骨显像后位图像上显示的骶孔数来判断是否为超级骨显像，若能够清晰看见的骶孔数超过3 个，则可作为超级骨显像的辅助诊断标准[9]。

超级骨显像病因复杂，但不同病因的显像有各自的一些特点。骨转移由于容易累及骨髓丰富的中轴骨和邻近长骨，常表现为中轴骨弥漫性、不均匀性摄取增加，四肢长骨摄取不高（或只有四肢长骨近端摄取）；代谢性骨病超级骨显像特点为长骨与中轴骨摄取增加，关节周围显影增加，多呈对称性改变，可见黑颅、肋软骨“串珠症”、胸骨“领带症”改变[10]，其中甲状旁腺功能亢进引起的代谢性骨病常可见软组织及异位组织的钙化。以上均是各种病因典型的影像学表现，但并非所有的超级骨显像均遵循以上规律。本研究对超级骨显像图像特点进行分析，发现肿瘤骨转移及代谢性骨病均可呈现均匀对称性为特点的超级骨显像，特别是当肾性骨病与骨转移呈现全身骨骼均匀对称性时非常相似，不易区分，必须结合患者的临床及相关实验室检查加以鉴别。

骨转移的病理基础主要是肿瘤细胞与破骨细胞、成骨细胞间的相互作用，骨转移分为成骨性骨转移、溶骨性骨转移，绝大多数恶性肿瘤骨转移为溶骨性骨转移[11]。当骨质破坏以溶骨破坏为主时，使骨骼中的大量钙释放到细胞液中，超过了肾脏和肠道的清除血钙的能力，导致血钙升高，约10%～20%的恶性肿瘤患者可出现高钙血症[12]，常见于肺癌、结肠癌和胃癌等，只有少数以成骨性骨转移为主的肿瘤可出现高钙血症，其中以前列腺癌最为常见[13]。但当骨骼中成骨细胞活性增强时，需要更多的血钙等矿物质进入骨骼，导致血钙水平降低，据报道，在致低钙血症的恶性肿瘤骨转移中，75%为前列腺癌[14]。本研究中58 例骨转移组患者中，有20 例出现了低钙血症，其中有12 例为前列腺癌，当骨转移表现为超级骨显像时，表明成骨性细胞的异常活跃，大量的钙质进入骨骼导致了血钙降低。代谢性骨病是由多种原因破坏或干扰正常骨代谢和生化状态的一类全身性骨骼疾病[15]。本研究代谢组患者血钙高于骨转移组患者，表明了骨代谢组成骨活性较代谢组高，临床中也常发现骨转移核素显像剂摄取一般较代谢性骨病浓聚。ALP 主要来源于肝脏和骨骼,当成骨细胞增殖活跃时可引起血清ALP 的增高，因此其可作为骨代谢活跃程度的一项生化指标[16]，转移组ALP 水平高于代谢组也说明了转移组骨代谢活性高于代谢组患者。

超级骨显像相对较为常见，病因众多，不同病因引起的超级骨显像虽有各自的特点，但骨转移及代谢性骨病均可表现为全身骨骼均匀对称性的超级骨显像特点，鉴别常有一定困难。本研究结果提示转移组年龄一般较大，ALP 水平较高，血钙水平较低，相对于代谢性骨病而言。因此结合患者年龄、ALP、血钙对鉴别两种病因的“超级骨显像”有一定的价值。