肺肝样腺癌1例

何新颖 高志远 许华 胡婷婷 梁伟 孙云川

患者男性，71岁，主因咳嗽咳痰、痰中带血20余日于2019年4月就诊于沧州中西医结合医院。有吸烟史，50包/年，少量饮酒史，无肝炎病史，无肿瘤家族病史。胸部CT示：右肺下叶肿物（6.9 cm×5.4 cm），纵隔多发淋巴结肿大，双肺多发小结节，头部及肝脏MRI、腹盆部CT 均未见占位性病变。血清学检测：AFP＞1 210 ng/mL，CEA为17.98 ng/mL，CA724＞300 U/mL，NSE为20.3 ng/mL，CYFRA211为6.13 ng/mL，其他肿瘤标记物CA125、CA153 等正常。行右肺下叶肿物穿刺活检术，术后H&E染色考虑腺癌，免疫组织化学（图1）示：CK8/18（+），Glypican-3（+），EGFR（2+），CD56（-），CK5/6（-），CK7（-），NapsinA（-），P40（-），SYN（-），TTF-1（-），CD10（-），Hep（-），APF（+）。

根据该患者免疫组织化学结果诊断为肺肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma of lung，HAL），美国国立综合癌症网络（NCCN）指南尚无HAL的具体治疗方案，结合文献按照非小细胞肺癌进行分期与治疗，分期为ⅢC期（cT3N3M0），行NGS分子基因学检测（EGFR、BRAF、ALK、ROS1、RET、MET、KRAS、NRAS、HER2），结果未见突变，给予培美曲塞+顺铂治疗。化疗结束5天后患者出现急性脑梗塞，化疗14天后复查胸部CT，肺部肿瘤较前明显缩小，纵隔淋巴结较前缩小，肿瘤标志物较前降低（图2，表1）。患者由于脑梗塞继发肺部感染未继续治疗，首次治疗2个月后，再次出现咳嗽咳血，复查胸部CT提示较化疗后病灶增大，由于东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分仅4分，未再行化疗。该患者治疗方案经医院伦理委员会审核通过。

图1 病理学检查

图2 治疗前后患者胸部CT

表1 治疗前后患者肿瘤标志物

小结HAL是一种少见的原发于肺部的存在肝细胞成份的腺癌，伴或不伴有AFP升高［1］。该病临床罕见。

Ishikura 等［2］首次报道HAL，对7 例AFP 升高的肺癌患者进行研究，其中5 例诊断为HAL。此项研究同时确定病理学检查为HAL 诊断的主要依据，HAL 具有类似于肝细胞的腺泡样或乳头状腺癌成分，并伴有AFP 阳性表达。但最新研究表明，部分HAL 存在神经内分泌癌和印戒细胞癌成分代替腺癌成分［3-4］，且患者不表达AFP，但影像学和免疫组织化学证实为HAL［5-7］。因此，Haninger 等［8］将诊断标准进行调整，即肿瘤仅产生肝样细胞癌成分，或具有典型的腺泡或乳头状腺癌、印戒细胞或神经内分泌癌组成成分。由于HAL的形态特征与肝细胞癌非常相似，而肺部是肝细胞癌最常见的肝外转移部位，因此AFP非诊断所必需的，而CT检查和免疫组织化学在诊断方面具有重要作用。

HAL发病率较低，该病例总结文献发现PubMed数据库上关于肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma，HAC）的文献有427篇，其中针对HAL 的报道仅38 篇，以个案报道为主。对既往文献中HAL患者的基本信息及生存情况进行总结，HAL患者以男性为主（男女比为8：1），多有吸烟史（91.67%），年龄36～82岁，临床多表现为乏力、胸背部疼痛、咳嗽、呼吸困难、厌食和体质量减轻等。HAL 患者大多预后较差（可手术切除患者除外），1年总生存率（overall survival，OS）为45.5%，2年OS 为18.2%，3年OS为9.1%。目前，尚无规范有效的针对HAL的治疗手段，手术为治疗首选，其次为放化疗，近年来靶向治疗和免疫治疗也逐渐应用于HAL［9］。随着HAL病例的不断积累和治疗手段的不断丰富，有望进一步提高HAL的临床疗效。