双侧乳房重建的研究现状*

王庶 综述 尹健 审校

近年来，乳房重建术已逐渐发展为乳腺癌手术治疗中的一个重要手段，其中双侧乳房重建手术（bilateral breast reconstruction，BBR）的比例也在逐年升高。Albornoz 等［1］研究显示，重建手术比例每提高一个百分点，对侧预防性乳腺切除率就增加7%。另外，双侧乳腺癌发病率的增长也是BBR 手术量增加的另一因素［2］。本文将就BBR 的临床指征、重建方式、手术并发症和远期效果等方面进行综述。

1 临床指征

系统性回顾相关研究后发现符合BBR临床指征的患者主要有以下4 类：1）双侧乳腺癌患者：Sakai等［2］研究指出，1973年至2014年在美国同时性双侧乳腺癌的发病率从1.4%增长到2.9%，异时性更是从1.2%提高到4.6%。双侧乳房缺失会对女性造成巨大心理创伤，双侧乳腺癌患者比单侧患者更倾向选择乳房重建手术。对于早期双侧乳腺癌患者，BBR 有助于提高其术后生活质量［3］。2）单侧乳腺癌高危患者：乳腺癌患者中的抑癌基因BRCA1和BRCA2突变率分别达到3%和5%时，对侧乳房的乳腺癌发生风险达到16%～40%，而对侧预防性乳腺切除术可将该风险降低90%以上［4］。年轻女性乳腺癌患者，不仅对侧乳房的乳腺癌发生风险高，也对生活质量的要求高，因此更易接受对侧乳房的预防性乳腺切除术联合BBR［5-6］。美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南（2020年）将符合高危条件的单侧乳腺癌患者行对侧乳房预防性乳腺切除术作为2a 类推荐［7］。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年）也指出，小叶原位癌是乳腺癌的高危因素，可结合其他风险因素进行预防性乳腺切除［8］。3）乳腺癌高危人群：在1/3 家族性乳腺癌中，均存在BRCA1 和BRCA2 基因突变，其风险会随着年龄增长而升高。携带BRCA1 和BRCA2 基因突变的女性罹患乳腺癌的平均终生累积风险分别约为72%和69%［9］。目前，对于双侧预防性乳腺切除术的指征尚存争议，暂无研究证实可提高乳腺癌患者的生存率。NCCN 乳腺癌临床实践指南（2020年）建议，符合乳腺癌家族性风险评估高危标准的人群应首先考虑通过调整生活方式或药物治疗等干预手段来降低乳腺癌风险，预防性乳腺切除术仅作为2a 类推荐［7］。当患者选择双侧预防性乳腺切除术时，必须通过专业的风险评估并获得伦理委员会的批准［10］。4）其他原因导致乳房形态缺失的女性：双侧多发良性肿物切除或奥美定注射物取出术后，乳房局部会产生凹陷畸形、部分乳房缺失，也可通过假体或自体组织修复双侧乳房的形态［11-12］。

2 重建方式

从肿瘤学角度，研究证明即刻乳房重建术是安全的［12］。BBR 可在乳腺切除术后即刻进行。与延期相比即刻乳房重建术具有下述优点：1）避免多次手术带来的生理和经济负担；2）保留乳房皮肤和乳头、减少手术瘢痕，可得到较好的美学效果；3）避免乳房缺失造成的心理创伤。即刻BBR可表现出更佳的对称性并降低后期对称修复手术的概率［13］。

2.1 假体

目前，假体植入物是乳房重建术中最为常用的方式，并呈逐年增长的趋势［14］。使用永久性假体植入进行BBR 是一个操作简单并且安全的手术方式，与单侧假体植入方法操作相同，通常采用胸大肌包裹假体植入［15］。但尚无研究证明，扩张器-假体的两步法BBR优于一步法BBR。同时脱细胞真皮基质和钛网等新材料的应用，进一步简化了假体植入BBR的手术操作步骤，使重建的乳房形态更加自然。近年来，部分学者提出可使用脱细胞真皮基质和钛网包裹假体直接放置胸大肌前进行乳房重建，以保证胸大肌的完整性，目前暂缺乏大样本长期安全性数据［16-17］。

2.2 自体组织

在使用自体组织进行乳房重建时，可选择腹部、臀肌和股内侧皮瓣。与单侧乳房重建相比，因使用自体组织进行BBR 需要更多的组织量，通常更倾向腹部皮瓣。游离与带蒂的腹部皮瓣相比，可较好地保护腹壁功能，并且在重建乳房时具有较大自由度，受到越来越多的青睐。Holoyda等［18］对13 348例行腹部皮瓣即刻BBR 手术患者进行回顾性研究发现，60.8%患者选择腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣，游离横行腹直肌（transverse rectus abdominis musculocutaneous，TRAM）皮瓣约为22.5%。由于双侧游离皮瓣乳房重建术对显微外科技术要求较高，在操作上具有复杂性和风险性，术后发生皮瓣缺血的风险亦较高。因此，在术前采用影像学对腹壁下、穿支血管进行评估，可在术前确认术中所需血管的穿支位置、数量及口径等，减少术后并发症的发生率。Mani 等［19］研究发现，选择DIEP皮瓣行BBR 术后患者，身体质量指数（body mass index，BMI）＜25 发生并发症的风险低于BMI≥25。因此，在保证乳房组织容积的情况下，选择DIEP皮瓣行BBR 术也适用于正常体质量的女性。其他如腹壁浅动脉（superficial inferior epigastric artery，SIEA）、横行股薄肌、臀动脉穿支皮瓣等有皮瓣体积较小、手术操作困难、术后并发症较多等限制，在BBR应用中并不广泛。

3 手术并发症

3.1 单侧乳房重建术与BBR术后的并发症比较

目前，有关BBR术后并发症的研究数据不同，很多未报道总并发症发生率，有些仅报道了假体取出率或皮瓣坏死率，并且该类研究多数因选择偏倚使研究结果存在一定局限性。BBR 术后严重并发症发生率为1.2%～37.9%［3，18］，手术失败率为0.6%～7.4%［3，14］。Wormald等［20］荟萃分析结果表示，选择DIEP皮瓣的BBR术后的皮瓣缺血和坏死风险高于单侧乳房重建术。Wade等［21］研究发现，尽管选择DIEP皮瓣的BBR术后的并发症发生率高于单侧乳房重建术，但皮瓣坏死率＜5.2%。Silva等［14］对7 233例BBR术后患者进行回顾性研究发现，虽假体和自体BBR术后并发症风险高于单侧乳房重建术，但主要并发症发生率、再手术率和手术失败率进行比较差异均无统计学意义。Alba等［22］研究显示，与单侧乳房重建术相比，假体或自体的BBR术均不会增加术后严重并发症和手术失败的风险。假体乳房重建术后并发症的相关研究结果见表1。

表1 假体乳房重建术后并发症率和假体取出率

3.2 假体与自体术后并发症的比较

研究发现，假体与自体BBR 术后并发症的发生率有较大差别，自体BBR 术后严重并发症的发生率为1.2%～37.9%，皮瓣坏死率为0.9%～6%［3，18，23-24］。Holoyda 等［18］研究指出，游离皮瓣乳房重建术后非预期再次手术率要高于带蒂TRAM皮瓣乳房重建术，其中使用SIEA 皮瓣高达19.07%。假体BBR 术后并发症发生率为4.6%～21.6%［3，14］。Taylor等［3］对994例行假体BBR 术和214 例行自体BBR 术患者进行回顾性研究发现，虽然自体BBR 术发生的严重并发症高于假体BBR 术，但假体取出率为7.44%，高于皮瓣坏死率（1.87%）。目前，虽然BBR术后并发症尚缺乏大宗的随机对照研究，但越来越多的学者认为，使用假体或自体进行BBR 术是安全的手术方式［22，25］。自体乳房重建术后并发症的相关研究结果见表2。

表2 自体乳房重建术后并发症率和皮瓣坏死率

3.3 辅助治疗对术后并发症的影响

化疗时机并不会增加BBR 术后并发症的风险［5，12，26］。放疗对乳房重建术后的并发症有影响，但放疗对BBR术后并发症影响的研究尚较少。术后放疗会增加假体乳房重建术后Ⅲ～Ⅳ级包膜挛缩的风险，但不会增加自体组织单侧乳房重建术或BBR 术后并发症的发生率［27］。而胸壁放疗史会影响自体乳房重建术后并发症的发生。Fracol等［27］研究发现，对有放疗史乳房侧进行游离皮瓣乳房重建术后，更易发生血管并发症，动脉血栓发生率约7%，放疗后需进行动脉吻合率约14%，术后感染的风险增加8倍。

4 术后满意度

术后满意度是评估乳房重建手术远期效果的重要手段。对于早期双侧乳腺癌患者，BBR 有助于提高术后生活质量［3］。Nelson等［28］在长期随访中发现，行自体BBR 术患者的满意度高于假体，其中行腹部皮瓣BBR 术患者的术后生活质量满意度最高。Taylor等［3］研究结果显示，在BBR中，BBR术中的自体组织术后并发症发生风险高于假体，但自体组织术后的长期满意度更高。另有研究显示，自体BBR 术后满意度低于自体单侧乳房重建术，而假体单侧乳房重建术与BBR术后结果相似［6］。

保留乳头乳晕可提高BBR术后满意度［29］。对于不能保留乳头乳晕的患者，可以通过乳头重建手术达到相同的满意度［30］。值得注意的是，虽然预防性乳腺切除术可有效减轻患者对乳腺癌疾病的担忧，但该类患者术前期望值较高，其术后满意度普遍低于乳腺癌乳房重建患者［10］。因此，对该类患者需进行良好的术前沟通。

5 小结

综上所述，由于双侧乳腺癌和预防性乳腺切除术患者的增加，BBR 术的比例正在逐年增长。假体或自体BBR 术后并发症发生率不高，可获得较高的术后满意度。但有关BBR术的资料基本为回顾性研究，尚缺乏大样本前瞻性随机对照研究。预防性乳腺切除术越来越受到关注，对于有手术意愿的患者，临床上需进行风险评估，严格掌握适应证，并在术前与患者进行良好和充分的沟通指导。