Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术治疗肥胖症合并2型糖尿病的效果比较

李旭忠，赵艳生，靳金彪，马廷午，杨西鹏

(濮阳市油田总医院普外二科，河南 濮阳 457001)

肥胖症和糖尿病都是一种常见的能量相对或绝对过剩引起的慢性代谢性疾病，与遗传、生活习惯、药物、激素分泌异常等因素有关。近年来，减重代谢外科的发展受到众多研究者的推崇，相关研究[1]表示，减重手术治疗肥胖症及2型糖尿病(T2DM)患者，通过切除一部分胃肠道从而减少能量的摄入，继而影响激素的分泌达到减重目的。目前常见术式包括Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术2种，前者已列入中国肥胖和T2DM外科治疗指南的推荐术式，后者则以手术操作难度低、无需重建消化道为特点[2-3]，但二者是否均是适用于本地区的肥胖症合并T2DM患者尚未进行验证。本研究以68例肥胖症合并T2DM患者为研究对象，比较2种手术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2019年5月濮阳市油田总医院收治的肥胖症合并糖尿病患者68例，依据性别、体重进行分层随机分为观察组与对照组，每组34例，研究对象纳入标准：1)均确诊为肥胖合并2型糖尿病患者；2)治疗方式参考《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》中制定的手术指征及禁忌证；3)入组年龄18～60岁，体质量指数(BMI)25.0～<35.0 kg·m-2，糖化血红蛋白(HbAlc)≥7%。排除标准：1)计划2年内怀孕进行备孕者；2)合并恶性肿瘤及消化道疾病；3)既往胃部手术史；4)随访资料不完善。观察组男20例，女14例；平均年龄(36.4±5.8)岁；平均BMI(39.5±3.4)kg·m-2；合并高血压12例，脂肪肝10例，合并痛风性关节炎3例。对照组男23例，女11例；平均年龄(35.2±6.2)岁；平均BMI(39.4±3.1)kg·m-2；合并高血压11例，脂肪肝7例。2组患者的性别、年龄、BMI及合并症等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

2组均于腹腔镜下进行手术治疗。观察组采用腹腔镜下袖状胃切除术，步骤如下：患者取仰卧位，建立气腹后充分暴露胃底，利用超声刀沿胃大弯血管弓内游离，下至幽门上4 cm处，完全打开His角后同时游离胃后壁。置入胃镜，从幽门上5～6 cm处向His角方向连续切割闭合，使得残留的胃呈“香蕉”状通道，以3-0倒刺线连续缝合加固胃残端，移除标本并检查吻合口止血，清理术野，利用胃镜检查胃腔切割线内侧有无渗漏、出血等，并放置腹腔引流管，结束手术。对照组采用Roux-en-Y胃旁路术，步骤如下：从胃食管结合处下方约8 cm处的胃小弯开始切除至His角后上方，做完全与胃分离的贲门下胃小囊，容量控制在15～25 mL，在屈氏韧带100 cm处切断空肠，将远端的空肠与胃小囊吻合，近端的小肠关闭后与胃空肠吻合口下的小肠行侧吻合。连续缝合肠系膜缺损，检查吻合处有无出血，清理术野后在腹腔放置引流管。

1.3 观察指标

比较2组术前与术后3、6、12个月体重、体质量指数(BMI)、腰围及血糖相关指标[空腹血糖(FPG)、HbAlc、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)]的变化情况，观察2组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 减重效果比较

2组各时间点体重、BMI、腰围比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但2组术后3、6、12个月各项指标均较术前显著降低(P<0.05)，见表1。

2.2 血糖指标比较

2组各时间点FPG、HbAlc、HOMA-IR比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但2组术后3、6、12个月各项指标均较术前显著降低(P<0.05)，见表1。

表1 2组术前术后减重效果及血糖指标比较

2.3 术后并发症比较

观察组术后出现出血1例，胃瘘1例，术后并发症发生率为5.88%(2/34)，对照组术后出现出血4例、胃瘘2例，需行二次手术治疗2例，术后并发症发生率为23.53%(8/34)，对照组术后并发症发生率显著高于观察组(χ2=4.221、P=0.039)。

3 讨论

糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，一旦患有糖尿病需进行饮食、运动、药物综合治疗，对患者生活及家庭、社会均带来沉重的经济负担。据世界卫生组织统计，预计2025年全世界的糖尿病患者人数将达到3.34亿，尤其是T2DM合并肥胖者[4]。减重手术是作为肥胖症合并糖尿病的一种新疗法，但在手术研究初期人们对其减重远期效果及降糖机制并不是十分明确，现随着分子生物学的快速发展，人们发现通过减重手术可以影响中枢神经系统对能量平衡和糖代谢的调节，同时影响胃肠道激素分泌水平继而调节体内内分泌激素水平，最终达到减重及降糖的目的。袖状胃切除术最初作为重症肥胖症患者的首选术式，但随着对其研究的深入，外科学者们发现[5-6]，袖状胃切除术不仅可以降低患者体重，还可降低血糖，且手术方式相对简单、损伤小，患者术后恢复较快，对于BMI≥30 kg·m-2同时胰岛仍有部分分泌功能的T2DM肥胖患者而言，该术式不失为一种治疗方式。国内肥胖特点与国外并不相同，亚洲人肥胖标准为28 kg·m-2，以腹型肥胖为主，部分腹型肥胖患者的BMI可能达不到手术标准，但鉴于腹型肥胖对人体的危害更大，可能引起脂肪代谢紊乱，加重心血管危险事件风险，因此我国的减重手术适应证较国外宽松，患者可选择的手术方式也相对较多。Roux-en-Y胃旁路术相对袖状胃切除术复杂，但其消化道重建过程是可逆的，该手术将患者的胃分为上下两部分，用于可容纳食物的只有原来的1/6～1/10，同时在小胃的切口上接上一段小肠，重排小肠位置，重建消化道，以此缓解胃排空速度，同时缩短小肠，降低吸收达到减肥目的，可有效缓解胃食管反流病，但出现吻合口狭窄、瘘、肠梗阻等。而袖状胃切除术无需重建消化道，更符合肠道生理功能，患者术后的并发症相对较小。本研究对所有研究者进行术后随访至术后12个月，结果显示，术后3、6、12个月各时间点，2组的体重均有所下降，腰围缩减，降糖效果亦较为显著，但组间的各项指标比较，差异并无统计学意义，提示临床这2种术式均可有效治疗肥胖合并糖尿病人群。颜朝阳等[7]对袖状胃切除术与Roux-en-Y胃转流术进行了Meta分析，认为以上两种术式均可作为肥胖合并T2DM患者术式，术后体重、糖尿病缓解效果相似，但术后并发症方面，袖状胃切除术优于Roux-en-Y胃转流术。本研究中亦发现，术后随访期间，观察组并发症总发生率为5.88%，显著低于对照组的23.53%，可见袖状胃切除术的并发症相对较少，安全性较高，但可能也与本研究的研究对象纳入标准有关。

总之，Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术治疗肥胖合并T2DM安全有效、减重效果明确，可改善患者生活质量，以袖状胃切除术效果更佳，但鉴于本研究且样本量相对较少可能出现偏倚，后期可进行大样本、多方向、多中心的随机对照研究。