保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌根治术在老年患者中的应用价值探讨

赵国栋，王绥能，谢 权，梁贤文，刘 兵，王定茂，徐瑜杰，彭 勃

(海口市人民医院胃肠外科，海南 海口，570208)

在我国，结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，目前其发病率与死亡率均保持上升趋势。2015年中国癌症统计数据显示，结直肠癌的发病率、死亡率在全部肿瘤中均居第5位[1]；其中直肠癌发病率约占结直肠癌的60%，而且近十年发病年龄趋于老龄化[2]。多数患者发现时已属中晚期，目前临床治疗中晚期直肠癌推荐采用以根治性手术为主的综合治疗[3]。老年直肠癌患者常合并多种慢性疾病,营养状态较差，对于手术创伤的耐受性下降，给手术治疗带来一定危险[4]。术中处理肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)是否保留左结肠动脉(left colonic artery，LCA)仍存在争议[5-6]。现回顾分析2015年1月至2019年3月海口市人民医院胃肠外科收治的101例行腹腔镜直肠癌手术的老年患者的临床资料，对其中行保留LCA与不保留LCA患者的临床资料、术中与术后情况进行对比分析，以探讨保留LCA的腹腔镜直肠癌根治术治疗老年患者的临床意义及其安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2019年3月本院收治的经电子结肠镜及病理学检查确诊的101例施行腹腔镜直肠癌手术的65岁以上老年患者的临床资料，其中男59例，女42例；腹膜返折以上(包括腹膜返折)29例，腹膜返折以下72例。根据是否保留LCA分为保留LCA组(n=51)与IMA高位结扎组(n=50)，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入标准 (1)电子结肠镜及病理学检查确诊为直肠癌；(2)≥65岁；(3)行根治性腹腔镜直肠癌手术；(4)无腹部手术史；(5)患者或家属知情同意。

1.3 排除标准 (1)严重心肺功能障碍或不能耐受气腹；(2)合并肠梗阻或急诊手术；(3)合并其他恶性疾病；(4)病例资料不全；(5)远切缘或环周切缘阳性(肿瘤距切缘1 mm内报切缘阳性[3])。

1.4 手术方法 101例老年直肠癌患者均行根治性腹腔镜直肠癌手术，按全直肠系膜切除原则施术，即直肠应在被其深筋膜完整包绕的状态下切除[7]。均常规行区域淋巴结清扫术，包括肠旁淋巴结、中间淋巴结与主淋巴结[8]。根据术中是否保留LCA分为：(1)保留LCA组：于腹主动脉前打开后腹膜，沿Toldt间隙分离至IMA，显露并保护腹下神经，清除IMA周围淋巴结，裸化LCA并清扫其周围淋巴结，保留LCA后结扎离断IMA；继续游离系膜至十二指肠下缘，结扎并切断肠系膜下静脉。(2)IMA高位结扎组：靠近腹主动脉并确认保留左腰内神经后行IMA高位结扎，并进行主淋巴结清扫。常规松解结肠脾曲，近端肠管切除范围距肿瘤≥10 cm；肿瘤位于腹膜返折以上，远切缘≥3 cm；肿瘤位于腹膜返折以下，远切缘≥2 cm。镜下或开腹吻合后检查吻合口情况：需保证近端肠管自然下垂吻合口呈无张力状态且血运良好；常规进行肛门充气，确定吻合良好。关腹前骶前常规放置双套管引流。

1.5 观察指标 观察患者术中情况、术后3个月内相关状况。(1)术中情况：手术方式(包括直肠前切除术、直肠腹会阴联合切除及Hartmann术)、手术时间、手术出血量。(2)术后指标：术后病理(淋巴结检出数量)、术后是否转重症监护病房、首次排气时间及吻合口漏、尿潴留等并发症情况，术后3个月排便功能评估。吻合口漏的诊断依据患者症状、体征、实验室与影像学检查、手术探查等证实，由盆腔引流管或切口引出粪水样液体；或经肛门指检、直肠造影、肠镜检查等证实；同时合并发热、腹膜炎、血象升高、C反应蛋白上升等临床感染表现。术后尿潴留的诊断标准：术后5～7 d行膀胱功能锻炼12 h以上拔取尿管，出现排尿困难，满足以下其中两种情况：①持续下腹部胀痛，自觉膀胱充盈；②体格检查：下腹部膨隆，耻骨联合上方有压痛。(3)超声检查：尿潴留(膀胱剩余尿量≥500 mL)[9]。对于直肠癌术后排便功能的评估，我们采用临床上应用最广泛的Wexner评分表；通过患者对固体粪便、稀便(液体粪水或粘液)、气体等失禁的发生频率、生活习惯改变、使用失禁垫频率的评估而计分，评分越高提示控便能力越差[10]。Wexner评分≥9分时，患者生活质量严重受损，社区活动受限[11]，因此设置评分≥9分为阳性组。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标的比较 保留LCA组手术时间长于IMA高位结扎组，差异有统计学意义(P=0.01)；两组其他相关指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后相关指标的比较 保留LCA组淋巴结清扫总数多于IMA高位结扎组，差异有统计学意义(P=0.036)，两组术后转监护病房例数、尿潴留发生率差异无统计学意义。见表3。剔除了行造口(包括永久或预防性造口14例)的患者后，最终入选87例，其中保留LCA组46例，IMA高位结扎组41例。保留LCA组吻合口漏发生率低于IMA高位结扎组(P=0.033)，术后排气时间早于IMA高位结扎组(P=0.028)，两组术后3个月排便功能评估(Wexner评分≥9分患者发生率)差异无统计学意义，见表4。

表2 两组患者手术相关指标的比较

表3 两组患者术后指标的比较

表4 剔除造口病例后两组患者术后指标的比较

3 讨 论

目前结直肠癌根治手术中常规推荐区域淋巴结清扫术，术中是否保留LCA在国内外相关指南(如日本大肠癌临床病理处理规范、美国国家综合癌症网络指南、中国结直肠癌诊疗规范等)中均未明确强调。有学者对国内外乙状结肠癌及直肠癌术中是否保留LCA的研究资料进行了荟萃分析，认为保留LCA可能提高患者术后5年生存率[12]。但目前国内外对于保留LCA对腹腔镜直肠癌患者尤其老年患者手术风险、术后并发症、预后等方面的影响尚存有争议。

目前临床实践及研究证实，与传统开腹手术相比，腹腔镜直肠癌手术具有切口小、疼痛轻、肠道功能恢复早、术后住院时间短等优势[13]。老年直肠癌患者多合并心血管疾病、糖尿病等基础疾病，开腹手术容易导致卧床时间长、切口感染等一系列并发症；近年，随着腹腔镜技术的迅速发展及手术医师操作熟练程度的提高，腹腔镜手术已被应用于老年直肠癌患者的临床治疗中[14]。本研究结果显示，腹腔镜直肠癌根治手术中保留LCA除手术时间长于IMA高位结扎组外(考虑与单独游离裸化LCA、游离脾曲有关)，手术出血量、术后相关并发症并未增加。

吻合口漏是结直肠癌患者术后的灾难性并发症，可导致术后住院时间明显延长、住院费用明显增加、放化疗等辅助治疗延迟等，同时发生吻合口漏的结直肠癌患者还具有较差的肿瘤学预后[15]。动物实验表明，血供减少后容易发生吻合口漏[16]。高位结扎IMA后乙状结肠的血供完全来自肠系膜上动脉，导致吻合口近端肠管血供明显减少；随之横结肠与保留的降结肠边缘动脉弓的完整性、通畅性、灌注性是决定肠管存活的关键；横结肠与降结肠的边缘动脉弓在脾曲的吻合点称为Griffiths关键点。研究表明[17]，Griffiths关键点吻合缺如的情况在人群中达43%。对于吻合缺如的患者，如果术中高位结扎IMA，可导致乙状结肠与吻合口缺血坏死，出现吻合口漏甚至肠缺血坏死。本文也提示，在老年直肠癌患者中保留LCA，吻合口漏发生率较高位结扎IMA组明显下降，考虑与改善吻合口近端肠管血供有关。此外，建议常规松解结肠脾曲，以保证无张力吻合。吻合口漏的发生除血运、吻合口张力因素外，还与肿瘤的位置过低、局部分期晚、高龄、肥胖、吸烟、糖尿病等因素相关[18-20]，如患者存在高危因素，则建议进行回肠预防性造口。

IMA根部区域淋巴结(253组)是直肠癌淋巴引流的第3站，也是直肠癌淋巴转移的主要途径，此区域淋巴结转移与肿瘤T分期相关，是否转移是判断直肠癌预后的重要标准之一[21-22]。与多数研究相符，本研究结果显示，保留LCA组术后病理检查中淋巴结检出总数明显高于高位结扎组，其原因估计与保留LCA组术中单独裸化分离左结肠血管，较高位结扎IMA组较多清扫了左结肠淋巴结(232)相关，但其淋巴结检出率的提高是否影响对预后的判断，尚需进一步研究探讨。

总之，在老年直肠癌患者中，腹腔镜下保留LCA的直肠癌根治术并未增加术中出血等手术风险，可获得较高位结扎IMA更彻底的淋巴结清扫，并可减少吻合口漏的发生，术后排气时间提前，加速了患者康复。