三手指固定法在输液港蝶翼无损伤针拔针中的应用

毛双玮

完全植入式输液港(totally implantable venous access ports，TIVAP)是一种可植入皮下、长期留在体内的闭合静脉输液系统，主要由静脉导管系统和供穿刺的港座组成，可用于输注各种药物、液体、营养支持治疗及输血、血标本采集等[1]。由于其为中心静脉通路，减少了液体外渗的发生，且无须经常维护，基本不影响病人正常生活[2]。因此，输液港广泛应用于化疗病人[3]。输液港由供穿刺的港座和导管组成，由于港座顶部硅胶穿刺隔膜质地紧密，输液结束后需要用力才能拔除无损伤针，病人往往疼痛感明显；同时在拔除的瞬间主力手由于惯性的作用会不自主的回弹[4]，极易损伤按压港座的非主力手。本研究运用三手指固定港座的拔针方法，与无菌棉签按压穿刺处拔针进行比较，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2018年6月—2018年12月在我科采用输液港化疗的122例女性病人，均为置入输液港1个月以上病人，年龄24～70岁，病理结果均为浸润性乳腺癌。输液港均为从健侧上臂贵要静脉或肱静脉植入，选用德国贝朗公司输液港(环氧树脂港座和硅胶导管)及配套的蝶翼无损伤针。病人均对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：①有精神疾病或不能正常交流病人；②植入输液港1个月以内病人。按入院先后顺序将122例病人分为对照组62例和试验组60例。两组病人在年龄、学历、职业、化疗方案方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组病人一般资料比较见表1。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

两组病人均于化疗当日插入无损伤针，当日化疗输液结束后即拔除无损伤针。

1.2.1 对照组

护士以穿刺点为中心消毒，直径至少10 cm，戴无菌手套，非主力手持无菌棉签按压穿刺处固定港座，主力手持蝶翼部分垂直用力拔除针头，常规消毒后无菌敷贴覆盖穿刺处。

1.2.2 试验组

护士以穿刺点为中心消毒，直径至少10 cm，戴无菌手套，非主力手拇指和食指沿港座直径固定，中指固定港座一侧，三手指均紧贴输液港港座，主力手持蝶翼部分垂直用力拔除针头，常规消毒后无菌敷贴覆盖穿刺处。

1.3 评价指标

两组每例病人按各拔除输液港针4次计算，对照组共拔针248次，试验组共拔针240次，比较两组病人拔除无损伤针时的疼痛程度，护士发生针刺伤的例数，针头刺破护士皮肤的次数。疼痛程度按病人自我感觉和体验分为轻度痛，中度痛，重度痛3个等级。轻度痛为疼痛轻微，蚂蚁叮咬样感觉；中度痛为疼痛较强烈但能忍受或不自主发出轻微嘘声；重度痛为疼痛难忍，撕裂样或病人面色苍白或出冷汗[5]。拔针后即由专门经过培训的乳腺科护士对病人进行解释和调查，指导病人根据自己的感受对拔针引起的疼痛程度进行评价。

1.4 质量控制

本研究均选择置港1个月后的病人，以排除切口愈合对疼痛的影响；所有病人均为当日插针化疗，输液结束后当日拔针，以排除无损伤针留置时间的影响；疼痛程度的评价由我科专门经过此次调查培训的2名护士担任，用统一指导语与病人交流，且该2名护士不参与拔针。

1.5 统计学方法

运用SPSS 21.0软件进行统计，疼痛程度采用轶和检验，护士发生针刺出血例次用Fisher精确检验。

2 结果(见表2)

表2 两组病人拔针时疼痛程度及针刺出血情况比较

3 讨论

输液港穿刺时必须使用无损伤针，因其含有一个折返点，针的斜面较普通针要长、角度要小，可避免“成芯作用”，即针尖的斜面不会削切注射座的穿刺隔膜，防止损伤隔膜造成漏液及切削下来的微粒堵塞导管[6]。我科室采用的蝶翼无损伤针均由德国贝朗公司生产，套件配有延长管、固定翼，针头与针柄呈90°[7]，穿刺后针翼平铺于注射座上，易于固定，增加了病人的舒适感，广泛应用于临床。输液港的港座埋于皮下，在拔针过程中港座及针头与皮下组织会产生一定的摩擦力；同时由于无损伤针针头较粗，因此在拔针过程中病人往往疼痛感较明显[8]。输液港港座顶部硅胶穿刺隔膜质地紧密，拔针时主力手需要用力才能拔除，而蝶翼针拔除的瞬间主力手会由于惯性的作用不自觉回弹，容易导致护士按压港座的手指刺伤。对照组拔针时采用无菌棉签按压穿刺处固定港座，这种方法非主力手很难绷紧穿刺点周围港座处，拔针时针头和港座与皮下组织摩擦力均较大，病人疼痛感比较强烈。同时由于该方法固定港座不牢固，拔针时港座容易移位，加大了港座与皮下组织的摩擦，更加重了疼痛感。试验组采用三指固定港座，即非主力手拇指和食指沿港座直径固定，中指固定港座一侧，这样可以绷紧穿刺处及港座处皮肤，减少针头和港座与皮下组织的摩擦力，利于针头拔除，从而减轻疼痛感。本次研究结果表明，三手指固定港座拔针法优于传统的按压穿刺处拔针，病人的疼痛感明显较轻。蝶翼无损伤针拔针过程中主力手由于惯性作用会不自主的回弹，对照组护士采用无菌棉签按压穿刺处拔针，由于离穿刺点太近，拔针过程中极易损伤非主力手。而试验组采用三指固定港座法拔针，港座顶部直径至少1.50 cm。因此，非主力手的每个手指距穿刺点至少0.75 cm，而惯性力导致的回弹移位一般在穿刺点正上方或在以穿刺点为中心的直径0.50 cm以内，相当于距每个手指0.25 cm以内。因此，一般不会损伤非主力手。同时三手指固定港座比较牢固，港座不易滑动，从而减少因港座移动而导致的非主力手的损伤。本次研究结果显示，对照组发生3例次针刺出血情况。针头刺破皮肤虽未出血，但仍会对护士造成心理伤害，同时增加了针刺上的风险，稍有偏差即有可能发生针刺伤。实际工作中如果被乙型肝炎病毒(HBV)阳性、丙型肝炎病毒(HCV)阳性、人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性、梅毒等病人的针头刺伤只要发生1次，将会对护士的身心造成很大的影响。美国疾病控制与预防中心(CDC)认为在1次被HIV、HCV和HBV污染的针头刺伤过程中所致感染的可能性分别为0.3%～0.5%、4.0%～5.0%和6.0%～30.0%[9]。且出现针刺伤后往往出现各种负面心理，包括不同程度的压力、焦虑、愤怒和罪恶感[10]。目前，虽有防针刺伤的无损伤针，但由于其较昂贵，接近普通针的2倍，且未纳入医保，很少用于临床。综上所述，三手指固定港座法拔针可减轻病人疼痛，减少护士职业暴露，且简单、易操作。