医护人员对脊髓损伤病人膀胱功能康复训练认知的质性研究

樊 帆，马雪霞

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是指由创伤、疾病或退化造成的脊髓损坏[1]。全球每年有数以万计因各种创伤导致脊髓损伤的病人，由于其高致残率，给病人及其家庭带来毁灭性打击，给社会带来沉重负担[2]。国内外有研究报道，脊髓损伤病人神经源性膀胱发病率为80%～90%，表现出一定程度的膀胱功能障碍[3-4]。脊髓损伤引起的神经源性膀胱导致的尿失禁、肾功能不全、尿路感染与结石等并发症严重威胁病人的健康及生活质量，而肾功能衰竭更是脊髓损伤病人晚期死亡的首要原因[5]。有调查显示，相对于行走、站立等功能而言，脊髓损伤病人最希望恢复的是对排尿、排便的控制[6]。膀胱功能障碍不仅会导致病人生活质量的下降，且负面情绪也加重了病人的焦虑、抑郁症状[7-8]。神经源性膀胱功能障碍是一个动态进展的过程，因此有必要为病人进行针对性的膀胱功能训练，采取积极、有效的早期干预措施、正确处理、终身护理、定期随访，尽量减少并发症的发生[9]。本研究通过对三级综合性医院、三级骨科专科医院、二级康复中心的医护人员进行访谈研究，通过使用现象学的研究方法，了解目前医护人员对脊髓损伤病人膀胱功能康复训练认知及存在的问题。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，选取2019年4月—2019年5月广州某三级综合性医院、三级骨科专科医院、二级康复中心的医护人员为研究对象。医护人员的纳入标准：①持有医生职业资格证或护士职业资格证，在相关领域工作满2年及以上；②从事过临床一线脊髓损伤相关治疗及护理工作，对脊髓损伤病人的治疗及护理工作较熟悉；③受访者签署知情同意书并同意参与访谈。访谈对象共13名，其中男4名，女9名；医生5名，护理人员8名；年龄(38.85±8.44)岁；工作年限(15.46±10.89)年；从事骨科或康复科工作年限(8.54±6.81)年，受访医护人员的一般资料见表1。

表1 受访对象的一般资料 (n=13)

1.2 研究方法

采用质性研究中的现象学方法，把现实情境和隐含情境作为基础，分析某种特定现象的内在成分和外在成分，然后将其中的要素提炼出来，积极探讨各要素之间及各要素与周围情境之间的关系[10]。在与每位受访者初次见面时，要向受访者自我介绍、说明研究主题、研究目的及研究方式，还要在访谈中解答受访者对相关问题的疑虑和提问，再进行相关的研究流程。

1.2.1 研究场所

访谈应在自然、安静的环境中进行，本研究均选在科室培训室或办公室内进行。

1.2.2 收集资料

采用半结构式访谈法获取受访医护人员的真实感受和想法，并在受访对象知情同意的前提下作笔录和录音。访谈提纲为：①谈谈您对脊髓损伤病人膀胱功能康复训练的理解？②留置导尿期间会做哪些膀胱功能康复训练？依据是什么？③如何对神经源性膀胱功能进行评估？又是怎么分类的？④你认为何时能够拔除神经源性膀胱病人的留置尿管？⑤你认为神经源性膀胱的康复训练内容有什么？⑥谈谈您对脊髓损伤神经源性膀胱病人采取清洁间歇导尿的认识？⑦您认为影响脊髓损伤神经源性膀胱康复训练的因素有哪些？⑧脊髓损伤神经源性膀胱病人回访及随访的内容有什么？每次访谈时间以30 min至1 h为宜，当获得受访者的最大信息量时访谈结束。

1.2.3 分析和整理资料

访谈结束后24 h内将录音内容逐字转录，结合现场记录的内容进行分析。分析步骤包括编码、分类、解释现象的意义、提炼类别及主题等，通过对转录文字的反复阅读、再定义、主题的确定，提炼出相关主题。在分析资料的过程中，应由2名研究者独立编码文本提炼主题，经过协商后得到最终的结果[11]。

2 结果

经过对资料中有意义内容进行编码和类属分析，得出6个主题：膀胱功能康复理念缺乏；膀胱功能康复责任不明确；膀胱功能康复训练知识不了解；病人自护能力差；对间歇导尿存疑虑；随访机制不完善。

2.1 膀胱功能康复理念缺乏

2.1.1 医护人员对脊髓损伤病人膀胱功能康复理念缺乏

医护人员认为过去神经源性膀胱病人一直使用留置导尿的方法处理膀胱功能障碍，在他们的理念中神经源性膀胱功能障碍无法根治，是伴随病人一生的，而且认为脊髓损伤病人使用留置导尿比较方便且生存时间也很长。医生2：“脊髓损伤病人没有自主排尿，大小便是没有办法控制的，如果说是尿潴留的话，一般就留置插导尿管。尿失禁的话可以使用尿垫或者集尿袋。”医生3：“现在康复医院呢，尤其是我们这里(某康复中心)，因为一直在和香港合作，所以接受新的理念……来我们中心的脊髓损伤病人很多从三级甲等医院或者其他区医院转过来，他们一直都留置导尿管，别的医院根本不重视什么膀胱功能康复。”医生4：“来我们医院的基本上都是手术后的，就是刚做完手术从三级甲等医院转过来的，病情不稳定，所以我们基本上关注的也是他们损伤后的一个恢复情况。”护士2：“在我们科的病人呢，都是做手术的，像这种围术期其实我们，尤其是医生呢，大家比较关注的就是手术情况，还有就是医生会评估病人病情恢复情况。”护士6：“其实我们接触的都是急性期的病人，我们的护士基本上都不知道神经源性膀胱康复的知识，包括像我工作了这么多年，我接触的病人包括后来来我们这里回访的，他们基本上都是留置导尿管的。”护士7：“我觉得阻碍我们脊髓损伤膀胱功能康复的主要是我们医生、护士的理念没有转换过来，大部分从事脊髓损伤护理工作的人员呢，他们其实没有接触过像清洁间歇导尿啊、做尿流动力学检查啊，如果说我们医护工作者都不了解膀胱功能康复的知识，就更不会去教病人。”

2.1.2 病人对脊髓损伤膀胱功能康复理念缺乏

脊髓损伤病人初期由于没有办法接受自己瘫痪的现实，会寻求更多的治疗机会，脊髓损伤后对病人生活影响最大的是运动功能改变，所以损伤初期病人更多的关注自己运动功能恢复。到了康复期由于大部分脊髓损伤病人前期治疗已经花费巨大，接受了这个现实，所以此时基本上都是居家护理，寻求康复的较少。医生1：“像国外呢，神经源性膀胱康复其实已经发展很快了，但是我们国家呢，因为康复医学起步本来就比较晚，并且呢，脊髓损伤病人他们家庭条件、文化程度都是比较差的，在像我们这样的医院接受的观念就是留置尿管，所以他觉得这样就是处理膀胱功能障碍的方法。”护士4：“大多数的病人都是从别的医院转过来的，入院的时候基本上都是留置导尿的，我们负责膀胱功能康复的医生就会给他开医嘱……评估他膀胱功能，但是我们拔留置尿管的时候很多病人还是不理解的，他觉得他过来就是锻炼肢体功能的，你让他学习间歇导尿，他会觉得很麻烦而且还要专门买导尿管，尤其是男性病人，我们间歇导尿1次，他觉得疼就要求我们给他把留置尿管再插上。”护士8：“来这儿康复的病人呢，基本上年纪都比较大了，他们的接受能力其实很差，你说让他把他的尿管给他拔了，有的病人还会问你，你给我拔了我尿不出来怎么办。”护士3：“我们中心开展神经源性膀胱功能康复其实时间还是比较短的，我们也是一边培训我们的医生、护士，一边给我们的病人做。刚开始我们尝试给他们拔管使用间歇导尿的时候，他们其实非常抵触的，他们没有接触过间歇导尿，而且病友们基本上都是留置导尿管的。刚开始实施膀胱功能康复的时候，最大的阻力还是来自病人的不理解。”护士5：“虽然现在已经有膀胱功能康复研究，也有医院开展间歇导尿，但是我觉得让我们的病人立刻转变观念，让他们间歇导尿，我觉得难度还是很大的，推行起来比较困难。”

2.2 膀胱功能康复责任不明确

脊髓损伤病人的治疗其实是伴随其一生的，治疗护理历程很长，从损伤初期在三级综合医院做手术，再到其他骨科继续治疗，最后的社区医院及康复中心，脊髓损伤病人的治疗其实是连续的，但是由于就诊的梯度，使得责任一级一级往下推，很多病人最后就诊时往往是因为尿路感染或肾盂积水等泌尿系并发症。医生2：“因为我们这住院周期像这种病人很短，我们做完手术，这种常规周转是1周左右，我们只是把我们需要解决的问题给他解决掉，剩下的康复、护理需要的都转到其他科室或其他医院去”。医生4：“病人来我们这儿，我们都建议他们做高压氧，只能说是给它充分的恢复吧。膀胱功能康复应该由社区医院或者说康复医院做。”医生5：“膀胱功能康复这个其实涉及了很多泌尿科的知识，我觉得需要团队的合作，我们康复科没有办法独自完成这个的。”护士4：“病人刚来中心的时候，其实他们从没有接触过膀胱功能康复护理的，他们都在综合医院住过，在大医院做完手术，转到比如区中心医院，他们只会做高压氧，其实膀胱功能应该开展早期康复，像有的病人来的时候尿液中有絮状物，堵管堵得很厉害，我们就没法给他拔管。”护士7：“影响膀胱功能康复的因素其实很多，康复责任不明确是很重要的因素。综合医院只管做手术，二级医院只管损伤后恢复，到了社区就是处理并发症了。”

2.3 膀胱功能康复训练知识不了解

开展神经源性膀胱功能康复的前提是接触病人的医护人员对膀胱功能康复知识要充分了解，足够的知识储备是临床工作的基石。当医护人员有了扎实的神经源性膀胱功能康复知识后，才能更好地开展临床实践。然而从事脊髓损伤医疗工作的医护人员对神经源性膀胱康复知识并不了解，甚至根本就不清楚。医生2：“别说我们不做膀胱功能康复，就是让我们做，我们也不知道具体该怎么做。”医生5：“我们没有接受过这方面的培训，对这方面的内容也不是很了解，所以都没有开展这方面的康复。”医生3：“因为人才分布不均衡的原因吧，我们中心的护士学历普遍低，他们就是别人告诉他们怎么做他们就怎么做，从来不想为什么这么做，这样做会有什么结果。所以培训他们什么内容，他们就开展了。但是独立性很差，对医生的依赖性很强。”护士1：“对尿流动力学、间歇导尿我只听说过，不是很了解。对于神经源性膀胱我也是听说过，不知道分类情况。我们做的就是脊髓休克期过了指导夹管，4～6 h开放1次。”护士4：“我们也是边学习边做，也在慢慢探索，其实我们做了很多，但是我们不知道依据是什么，也不懂怎么总结我们的经验，让别人看到我们的成果。”护士6：“膀胱功能康复训练主要就是夹管训练，然后4～6 h开放1次……我们开放尿管的就是靠经验吧，我们会估算时间摸病人的腹部。”护士6：“如果不搞康复科，做骨科的话应该对膀胱功能评估、分类，间歇导尿这些知识不是很了解。因为骨科护士不怎么会接触这些。”

2.4 病人自我照护能力差

神经源性膀胱功能康复最主要的主体是病人及其家属，其中最重要的方法是间歇导尿的方法，需要病人自己按时规律导尿排空膀胱，减少残余尿。对于尿失禁的病人，男性可以使用外用集尿袋，要注意阴茎的护理，而女性使用尿片要注意局部皮肤护理。在医护人员的指导下脊髓损伤病人能够遵循康复训练方法，但是回家后的自我照护却很差，很多病人又重新使用留置尿管。医生3：“经过我们训练，本来他的膀胱容量也变大了，残余尿也少了，尿失禁情况也改善了，但是等到他下次来的时候，又是留置尿管。病人回家后因为间歇导尿的尿管要专门买，很多病人觉得麻烦，就又回到原来了。也有的病人因为间歇导尿疼，还出血，然后亲水性尿管我们没有进医保，对他们来说价钱太贵，他就放弃间歇导尿了，我们就等于白训练。”医生5：“很多病人接受他瘫痪这个现实以后，其实就不太积极治疗他的疾病了，你说让他拔了留置尿管，让他吃药教他间歇导尿，病人都不太愿意接受了，因为他觉得既然他都不是正常了，也没有必要再折腾了。”护士2：“脊髓损伤是个病程很长的疾病，病人早期依从性较好，到了康复期我觉得他们因为生活不能自理，这个各方面都障碍，他肯定会选择比较简单的方法来处理他的排尿功能障碍。”护士4：“很多脊髓损伤病人他的手功能还是受限的，而膀胱功能康复最重要的间歇导尿必须要他自己完成，像在我们科，护士或者陪护可以帮他，但是回到家以后的间歇导尿就成为一个比较困难的问题。”

2.5 对间歇导尿存疑虑

间歇导尿是尿潴留病人的最佳排空膀胱的方法，神经源性膀胱康复训练指南中也指出间歇导尿是逼尿肌无反射病人膀胱排空的“金标准”[12-14]。也有学者通过系统评价得出，在综合性医院和康复医院施行无菌间歇导尿，在社区施行自我清洁导尿，不会增加病人尿路感染的风险，反而能够降低尿路感染的发生，保护上尿路功能[15]。然而国内医护人员仍对间歇导尿持有怀疑态度。医生2：“间歇导尿要1 d导很多次，每次侵入性的操作都会给病人增加尿路感染的风险，而且反复插尿管会损伤病人的尿道。”医生4：“间歇导尿目前的应用还存在争议，也没有在临床推广，所以它是否科学还有待研究，而且间歇导尿需要无菌操作，病人很难掌握这种方法……清洁间歇导尿？不是无菌操作吗？那更加会增加尿路感染的风险了。”护士1：“我从来没有指导过病人间歇导尿，因为我觉得反复插管会损伤尿道，而且会增加病人的不适。我只见过从国外回来的一个脊髓损伤病人采用间歇导尿……我觉得在我国这个还没有得到验证，还没有在临床开展。”护士5：“我觉得无菌间歇导尿要比清洁间歇导尿安全，至于留置导尿和清洁间歇导尿对尿路感染发生的影响哪个大，这个还不是很确定，毕竟清洁间歇导尿不是无菌操作。”护士8：“间歇导尿应该适用症很严格的，如果不评估病人是否合适使用间歇导尿就盲目拔管，对病人也是一种不负责。并且呢，目前临床并不建议采用间歇导尿，这个研究还不是很成熟。”

2.6 随访机制不完善

对于脊髓损伤病人，尤其是完全性损伤的病人，往往不是死于脊髓损伤，而是死于后期的一系列并发症，如压疮、尿路感染、肾衰竭、肺部感染等。当脊髓损伤病人病情稳定回归家庭后，病人并不会定期、规律回访，医护人员也不会进行随访。而国外有报道脊髓损伤病人膀胱功能康复训练的随访工作均由社区护士完成，并指导病人定期去医院复查[16]。医生1：“病人出院后一般1个月后会来门诊回访，我们也主要看病人手术恢复情况，还有就是他的所有功能恢复情况。你想，我们一上午的门诊，有那么多病人，我们能跟术后回访的病人也就是聊5 min左右，不可能做细致的指导的。”医生4：“有的病人出院的时候，我们告诉他出院后1个月要回来复查，然后以后每半年回来复查1回，但是有的病人就来1回，后来来复查的就越来越少了。”医生3：“出院以后的病人，很多不会按照医生嘱咐的时间定期复查，他们只有有并发症发生的时候，比如说有尿路感染了，有压疮了，他们才会去就医。”护士1：“病人出院的时候，我们会做一些健康指导，比如说要多喝水，定期开放尿管啊……他们回访只去门诊看医生，不会来病房的。”护士3：“很多病人本来在我们这儿膀胱功能训练的挺好了，可是回到家里以后，他自己就一直按照我们出院给他制定的计划饮水、间歇导尿，不会定期回来复查膀胱功能，我们护士也不会说主动跟病人联系去通知他该复查了。”护士7：“膀胱功能康复训练不仅仅是康复科指导病人，更多的还有后期的复查随访，评估病人是否按照计划进行膀胱功能康复，病人遇到什么问题也要有专业人员及时解答。可是目前这块做得都不好，临床护士只负责本科室的住院病人，社区护士的作用也并没有凸显出来。”

3 讨论

3.1 实施膀胱功能康复训练必须加强对医护人员的培训

通过质性访谈发现目前医护人员缺乏脊髓损伤病人膀胱功能康复训练的理念，并缺乏有关膀胱功能康复训练的相关知识。究其原因，目前我国开展神经源性膀胱功能康复训练尚不成熟的根本原因其实是上至管理层，下至临床一线工作的医护人员，都没有膀胱功能早期康复的理念，也没有意识到开展早期膀胱功能康复对病人的重要性。医护人员的重视程度不够，究其原因是对膀胱功能康复训练的知识不了解，要加强对神经源性膀胱功能康复训练的培训，台湾已经在总结工作经验，开展神经源性膀胱功能康复训练的研究，并已形成指南[17]。制定合理的培训计划，培养人才，如送护理人员学习、参加学术会议研讨等，通过培训膀胱功能康复训练相关知识，在科室培养专门负责膀胱功能康复的护理人员。在综合医院康复科要加强医护人员关于神经源性膀胱功能康复训练的培训，因为膀胱功能康复是脊髓损伤病人康复最重要的一部分，而且有骨科、泌尿外科为依托，加强科室之间的合作，联合这些科室为病人提供更科学、更全面的护理。对于骨科专科医院，脊髓损伤病人处于亚急性期，是护理干预介入的最好时机，此时动态评估神经源性膀胱功能并进行分类，早期开展膀胱功能康复训练，转变病人理念，使病人早期接受并实施膀胱功能康复训练，能够为后期康复减轻负担。对于已经开展膀胱功能康复护理的康复中心，应该接受护理科研方面的培训，增加临床实践的科学性，以循证护理为基础，寻找证据并结合工作经验总结膀胱功能训练的方法，不仅要改善本科室脊髓损伤病人膀胱功能，还要肩负起传播膀胱功能康复训练方法的责任。

3.2 完善膀胱功能康复体系，明确各级医院责任

本研究结果显示，目前神经源性膀胱功能康复的重担主要落在了康复中心，然而脊髓损伤病人能够进入康复中心的只是很少的一部分，大多数病人并没有机会接受膀胱功能康复训练，所以他们就按照三级或者二级综合医院的指导一直留置导尿管。然而膀胱功能康复是一个连续的过程，贯穿于病人整个治疗康复的过程中，三级医院不能只关注手术效果，对于脊髓损伤病人来说，各个部位的康复才是伴随其一生的治疗，而且脊髓损伤病人最先接触的往往是三级医院骨科医护人员，接受的主要康复理念也来自这些医护人员，所以所有接触脊髓损伤病人的医护人员、各级医院都应肩负起神经源性膀胱功能康复的责任，不要把所有康复责任都推卸到康复中心，毕竟大部分病人还是没有机会走进康复中心的。对于地区医院更应开展膀胱功能康复训练，因为此时病人已经进入亚急性期甚至康复期，此时要及时介入膀胱功能康复护理干预，评估病人膀胱功能，科学管理膀胱功能。神经源性膀胱功能康复训练对病人来说应该是连贯的，根据疾病的不同时期进行不同的康复护理干预，医护人员应将肢体功能康复的理念也应用到膀胱功能康复上，形成急性期—亚急性期—康复期为一体的连贯的膀胱功能康复体系，无论病人到哪里就诊，就诊医院都有责任评估病人膀胱功能，开展膀胱功能康复训练。

3.3 加强对病人及其家属的健康教育，指导病人进行膀胱功能康复训练

本研究结果显示脊髓损伤病人缺乏膀胱功能康复理念，并且自我照护能力较差。所以护理人员要对脊髓损伤膀胱功能障碍的病人加强健康教育，增强其膀胱功能康复训练的观念。而且尽管护理人员掌握了膀胱功能康复训练，但是要如何让病人接受，并在回归家庭后还能继续膀胱功能康复训练，这就需要有良好的沟通，即科学的、个性化的健康教育，从疾病知识、膀胱功能评估、排尿日记记录、改善膀胱功能药物、膀胱功能训练记录到回访复查，都应使病人了解并掌握，每个环节的健康教育都至关重要。Delparte等[18]提出脊髓损伤病人康复的趋势是个性化康复，医护人员提供以讲义为基础的病人及其家属的一体化健康教育以使病人能够自我照护。其制作了一系列自我照护手册，共有4种语言：英语、法语、汉语和波斯语，并将手册免费提供给病人使用，膀胱功能自我管理方面包括了：避孕套导尿管(condom catheters)、留置导尿管(foley catheters)、男性间歇导尿(male intermittent catheterization)、女性间歇导尿(female intermittent catheterization)、间歇导尿方案(intermittent catheterization protocol)及尿路感染(urinary track infection)，但是要经过护理人员的指导，该手册的汉语版本为繁体版，本研究将与膀胱功能康复有关的部分简化，制成手册应用于临床实践，病人接受度高且简单明了。

3.4 完善膀胱功能康复随访机制

通过研究发现目前脊髓损伤病人膀胱功能康复训练的随访机制不完善，病人出院后并不能接受有关膀胱功能康复训练的知识。大部分病人手术后或者在地区医院经过高压氧治疗后基本都回归家庭，出院后1个月、半年、1年会返回医院回访复查，尽管医生不能很全面地指导病人，但是可以提出膀胱功能康复计划，转诊病人至泌尿外科，进行膀胱功能康复训练等计划。当病人回归家庭后，社区护士应定期随访，建立随访档案，动态记录评估病人膀胱功能康复训练情况，并给予病人反馈。监督病人进行膀胱功能康复训练，并指导病人制定膀胱功能康复训练计划，在训练过程中给予指导，监督病人定期复查，如定期做尿流动力学检查等，根据检查结果适时调整计划。

4 小结

神经源性膀胱康复训练的基础应转变医护人员及病人的康复理念，加强医护人员有关神经源性膀胱功能康复训练知识的培训，完善膀胱功能康复体系，明确各级医院及医护人员参与神经源性膀胱功能康复的责任。脊髓损伤病人接受并采取措施进行膀胱功能康复训练，最重要的是医护人员要做好病人及家属的健康教育，采用科学的、个性化的健康教育方法，使病人积极实施康复训练计划。目前我国各级医院，尤其是社区医院对神经源性膀胱的随访机制不够完善，阻碍膀胱功能康复护理的发展，应建立健全的随访机制，尤其是社区护理人员应重视神经源性膀胱病人膀胱功能康复的随访，动态评估、记录膀胱功能康复训练效果。