基于电子病历系统应用评价标准的合理用药系统建设实践

韦 鑫，李星霖

(柳州市工人医院，广西 柳州 545000)

0 引言

国家卫健委在2018年12月《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》[1]中，要求医院持续推进以电子病历为核心进行信息化建设，制定了《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》(以下简称《标准》)[2-3]。患者在医院进行诊疗时，不合理用药的情况一直存在，建设一套规范、有效的合理用药系统是解决该问题的关键。根据《标准》对医院合理用药系统进行构建，电子病历系统能够实时调用合理用药监测子系统，并利用审方系统对门诊和住院的药品处方及医嘱进行实时审核，利用门诊及住院处方点评系统及抗菌药物管理系统进行分析和监管，达到减少不合理的用药问题，降低患者用药问题的发生率。

1 系统建设

通过分析临床药物实际应用的具体需求，结合临床合理用药专业工作的特点，即用药事前提示、事中审核和事后点评分析的模式，开发出基于电子病历系统应用评价标准的合理用药系统，并且符合医院合理用药管理标准，总共包括合理用药监测、处方点评、抗菌药物管理、互动审方几个子系统。该系统通过医院信息集成平台[4]与HIS，EMR和LIS等其他医院信息进行交互，在药品应用的各个过程中能够实现各系统间信息的互联互通，合理用药系统框架如图1所示。

图1 合理用药系统框架

1.1 合理用药监测系统

合理用药监测系统在医生进行开具门诊药品处方或住院药品医嘱时，能够实时对药品信息进行监测，以提示及规范其用药行为。该系统的具体功能有：不良反应审查、药物相互作用审查、自定义知识库等。医生开药时在病历系统中输入药品，可以立即查询该药品的说明书，在保存药品处方或医嘱的同时系统能够实时判断用药合理性。

1.2 互动审方系统

互动审方系统作为医生开药过程中的实时审核工具，能够保证患者使用的药品符合医疗原则。该系统主要包括门诊和住院审方、审核意见预设、消息互动和知识库设置等。系统在医生开药时对有问题的处方给出不同级别信息提示：一般问题黄色，二级问题显示标识为橙色，严重问题显示标识为红色。默认情况下，审方系统会自动通过一般问题和二级问题的处方，而严重问题的处方则会进入人工干预流程。药房的药师进行实时人工审方，并给出相应的审方意见。

1.3 抗菌药物管理系统

抗菌药物管理系统是利用信息化手段规范抗菌药物的使用，对医生拥有抗菌药等级权限、使用频率以及使用规则进行整体控制，避免原先由于抗菌药物使用前期使用不做控制，后期出问题再补救的情况。该系统主要包括抗菌药物使用情况统计、抗菌药物指标预警情况和抗菌药不合理使用情况监控等。该系统既满足医院上级主管部门对公立医院抗菌药使用强度的监管指标，又满足医院在药事质量管理的要求。

1.4 处方点评系统

处方点评系统是按照选定时间范围随机抽取处方，并按照抽查出的问题处方进行点评。住院用药医嘱点评则以患者病历、检验检查数据等医疗信息为依据实施综合点评。该系统主要包括处方和医嘱抽查与点评、发药前处方点评、点评审核等。药师根据处方点评结果对医生开药期间存在不合理用药问题，通过电子病历系统向开药医生发送点评内容，让其明白原因。

2 建设效果

在《标准》发布以后，本院作为广西壮族自治区一所大型综合三甲医院，立即根据自身实际情况与其进行对照研究，同时积极构建符合6级标准的合理用药系统。使合理用药与电子病历系统相结合，在医生开药品医嘱/处方、药师审核、发药、处方点评、抗菌药物使用控制等一系列过程进行合理用药监控以及药品闭环管理，促使医院提高药事管理水平与合理用药水平，提高患者满意度。

2.1 满足电子病历系统应用评价标准

在设计和建设合理用药系统过程中，柳州市工人医院以电子病历为核心进行设计与实施，把《标准》中的功能要求和数据质量要求当作最终目标，切实完成合理用药各项子系统的开发。对于门诊和住院药品调剂，完成了药物知识库对药品使用的情况进行检查与提示，实现药物之间、药物与诊断的检查，满足处方评价结果经过内部网络传给等要求，数据质量也达到标准要求。

2.2 提高医院合理用药水平

合理用药系统的上线，有效降低了医生给患者用药[5]结构不合理、用药不规范的问题，在很大程度上提高了医务人员对合理用药的认识，在整体上提高了医院的合理用药水平。为了能够更好地发挥合理用药监测、审方、处方点评的功能，需要不间断更新知识库，以适应临床用药不断发展的需要。从系统运行至今已完成4 544条药品使用规则维护，新增4 336个临床用药指南和相关法律法规知识库文档。

2.3 降低药事风险

合理用药系统通过合理用药监测、实时审核处方、全样本处方点评，对不合理用药情况做出实时警示，实行审核与点评相结合的方式来进行风险管理，把涉及药品使用的医疗风险降到更低。合理用药精细化管理工具有助于提高医院合理用药管理水平，在降低药事风险、提高医疗质量的前提下让患者的医疗费用变得更低，最终达到改善医患关系的目标。

3 结语

在电子病历系统应用水平分级评价标准基础上构建合理用药系统，既能够满足国家卫健委对医院合理用药信息化建设的考核要求，又能够有效提升医院合理用药水平。医生给患者开药时，无论是门诊还是住院都实行审方机制，很大程度上优化了药学服务。另外，对抗菌药物的信息化管理能够全面地获取抗生素的使用数据，为医生选药提供有价值的参考。处方点评作为事后管理，对医生已经完成的药品处方和医嘱进行回顾性分析，给医院相关部门和管理层人员也提供了药学决策支持，为改善医患关系、提高患者满意度和增加医院品牌价值打下了坚实的基础。