针刺四关穴对帕金森病的疗效及相关机制研究

骆振宇 毕尚青 王衍华

摘要 目的：觀察针刺、药熨联合悬吊运动疗法干预脑卒中后肩手综合征Ⅰ期上肢肿痛的疗效。方法：选取2018年2月至2019年8月邢台市人民医院收治的脑卒中后肩手综合征Ⅰ期上肢肿痛患者86例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组43例。对照组给予常规康复功能训练;观察组给予针刺、药熨联合悬吊运动疗法干预。比较2组患者的治疗效果、上肢疼痛程度、日常生活能力、上肢运动功能，测定上肢周径变化、上肢静脉血流速度、血清中相关因子含量。结果：观察组、对照组的有效率分别为90.70%（39/43）、72.09%（31/43），以观察组疗效更好（P<0.05）;治疗后，观察组VAS评分显著低于对照组，观察组上肢疼痛减轻更明显，患侧上肢周径减少更明显，上肢MBI、FMA评分更高，肘正中静脉、桡静脉、腋静脉的PSV显著高于对照组，内径、血清中P物质、BK水平显著低于对照组（P<0.05）;CGRP水平显著高于对照组（P<0.05）。结论：针刺、药熨联合悬吊运动疗法更利于缓解患者上肢肩、手关节的肿痛，提高日常生活能力，原因可能与改善上肢静脉血流、调控血清中SP、CGRP、BK水平有关。

关键词 针刺;药熨;悬吊运动疗法;脑卒中;肩-手综合征;上肢肿痛;功能恢复;上肢静脉血流速度;血清中相关因子水平

Abstract Objective：To observe The clinical effect of acupuncture，hot medicinal compress therapy combined with sling exercise therapy for the treatment of stageⅠshoulder-hand syndrome after stroke with upper limb swelling pain.Methods：A total of 86 stageⅠshoulder-hand syndrome after stroke with upper limb swelling pain patients admitted to Xingtai People′s Hospital from February 2018 to August 2019 were selected and were randomly divided into control group and observation group according to the random number table method，with 43 cases in each group.The control group was given routine rehabilitation training; the observation group was given acupuncture，hot medicinal compress therapy combined with sling exercise therapy.The treatment effect，the degree of upper extremity pain，the ability of daily living，and the upper extremity motor function of the two groups were compared，and the changes in the circumference of the upper extremity，the venous blood flow velocity of the upper extremity，and the content of related factors in the serum were measured.Results：The effective rates of the observation group and the control group were 90.70% （39/43） and 72.09% （31/43），respectively.The observation group had a better effect （P<0.05）; after treatment，the VAS score in the observation group was significantly lower than the control group，the pain of the upper extremity was more significantly reduced，the circumference of the affected upper extremity decreased more significantly，and the MBI and FMA scores of the upper extremity were higher.The PSV of median cubital vein，radial vein，and axillary vein were significantly higher than those of the control group.The inner diameter，substance P and BK levels in serum were significantly lower than those of the control group（P<0.05）; the CGRP level was significantly higher than the control group （P<0.05）.Conclusion：Acupuncture，hot medicinal compress therapy combined with sling exercise therapy is more conducive to alleviating the swelling pain of the upper extremity shoulder and hand joints，and improving the ability of daily living.The reason may be related to improving the venous blood flow of the upper extremities and regulating the levels of SP，CGRP and BK in the serum.

Keywords Acupuncture; Hot medicinal compress therapy ; Sling exercise therapy; Stroke; Shoulder-hand syndrome; Swelling pain of the upper limbs; Functional recovery; Velocity of blood flow in upper extremity vein; Serum levels of related factors

中图分类号：R256.46文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.028

肩手综合征（Shoulder-hand Syndrome，SHS）是脑卒中后最常见的并发症，常发生在卒中后1～3个月，近年来其发病率呈上升趋势，可高达75%[1]。SHSⅠ期（急性期）患者以上肢水肿或肿胀为较突出的临床症状，同时常伴有反复或持续的患侧肩手关节功能障碍、肩手部疼痛，严重影响患者日常活动能力、上肢运动功能，若延误有效治疗可致皮肤、肌肉萎缩，严重影响患肢运动功能[2]。因此，其早期积极防治至关重要。目前，国内外对其发病机制尚不明确，普遍认为可能与交感神经系统功能障碍、“肩-手泵”机制受损、局部关节结构功能改变、异常运动模式所致上肢静脉回流受阻等有关[3]。国内外对SHS尚无特效方法，普遍以药物治疗、康复疗法、交感神经阻滞及交感神经切除术等为主[4]。SHS使用类固醇激素、非甾体类抗炎药等消炎、缓解肿胀不仅可能有损伤胃黏膜的不良反应，且易于复发;而手术治疗临床应用率较低;比较而言，安全的康复训练被推荐为早期有效的干预措施之一。相关研究证实，早期进行综合、全面的康复训练可通过感觉刺激输入和强制反复使用患侧肢体等手段促使运动反应出现，从而改善患者运动功能[5]。但临床应用发现，单纯进行康复训练很难从根本上缓解肢体水肿和疼痛，患者功能恢复程度有限。近年来，中医药诊治SHS积累了丰富的经验，探索具有中医特色而有效简便的治疗方法是目前临床上早期防治SHS的有效路径之一。本文在悬吊运动疗法干预的基础上，应用针刺、药熨对SHSⅠ期患者进行针药并用，取得较好的临床效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2019年8月邢台市人民医院收治的脑卒中后肩手综合征Ⅰ期上肢肿痛患者86例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组43例。对照组中男23例，女20例，年龄50～70岁，平均年龄（60.83±5.48）岁，脑卒中病程1～3个月，平均病程（2.04±0.39）个月;脑梗死者33例，脑出血者10例;肩手综合征左侧23例，右侧20例;观察组中男25例，女18例，年龄50～70岁，平均年龄（60.77±5.35）岁，脑卒中病程1～3个月，平均病程（2.11±0.35）个月;脑梗死者35例，脑出血者8例;肩手综合征左侧22例，右侧21例;2组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准（伦理审批号：20180113）。

1.2 诊断标准 1）脑卒中的诊断符合《各类脑血管疾病的诊断要点》[6]中有关诊断标准;2）肩手综合征及其分期符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]中有关肩手综合征Ⅰ（急性期）的标准，患侧手腕、手指肿胀，肩部疼痛，活动受限，手指被动屈曲时引起疼痛，手指多呈伸直位，屈曲时受限，出现皮温上升、发红等血管运动性改变。

1.3 纳入标准 1）患者年龄50～70岁，脑卒中病程1～3个月;2）有脑卒中病史，均为首次发病，经脑CT或MRI证实;3）符合上述诊断标准;4）生命体征平稳，病情稳定;5）肩-手综合征均为Ⅰ期;6）神志清楚，能配合进行各项检查、治疗;7）X线片可正常或可见斑状骨密度下降;8）近4周未接受过可能影响观察指标的其他治疗;9）签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）肩周炎、颈椎病等其他疾病导致上肢运动功能障碍者;2）颅内感染、脑肿瘤、脑外伤、癫痫、帕金森病等其他神经系统疾病者;3）取穴局部有损伤无法行针者;4）伴有严重心、肝、肾等脏器功能障碍者;5）短暂性脑缺血发作者;6）凝血功能障碍者;7）糖尿病、甲亢等代谢性疾病、造血系统疾病、免疫系统疾患者。

1.5 脱落与剔除标准 1）自然脱落、未按要求随访复诊者;2）纳入后发现误纳、误诊者;3）对治疗方案耐受性差退出研究者;4）病情突发严重不良事件需中断治疗者。

1.6 治疗方法 对照组患者给予常规康复功能训练，包括良肢位摆放、手指向心性缠绕、患肢的主动和被动运动、作业疗法等，以患者能忍受的最大限度为度，30 min/次，1次/d，连续治疗3周。观察组患者在对照组基础上加用针刺、药熨联合悬吊运动疗法干预治疗。1）针刺治疗：患侧取穴：外关、中渚、合谷、曲池、夹脊、养老、八邪，患者坐位，暴露针刺部位皮肤，常规进行局部皮肤消毒，用0.30 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸快速刺入穴位约1.0～1.5寸，得气后施以提插捻转平补平泻法，以患者感局部酸、胀、麻感为度，留针30 min，1次/d，5次/周，周六、周日休息，连续治疗3周。2）药熨：针刺后叮嘱患者自然放松，将吴茱萸30 g、白芥子30 g、冬葵子30 g、清风藤30 g、川牛膝30 g、车前子50 g、粗盐250 g，经制剂室打成散状后，装入密封塑料袋备用，将药包淋少许水后在微波炉内中加热2～3 min至药物温度达到60 ℃左右，取出后用大毛巾包裹，待温度降至40～50 ℃，充分暴露肩背部及上臂肌肤，在肩贞、肩髎、肩髃、臂臑、阿是穴等依据患者对温度的舒适承受程度进行反复旋转熨烫，持续10～15 min，后将大毛巾包裹的药包裹于患肩肿痛处，持续20 min促进药物渗透，5次/周，周六、周日休息，连续治疗3周。注意药熨后擦净局部皮肤，药熨过程要防止烫伤，观察局部皮肤有无水泡、烫伤、过敏现象。3）悬吊运动疗法：由专门的运动治疗师进行指导训练，并借助悬吊训练装置。采用Redcord悬吊训练系统（挪威，TEMA公司）吊起患肢，患者取健侧卧位，患侧的上肢肘部用弹力繩悬吊，患侧的手腕用非弹力绳悬吊，通过触诊并结合开链运动，找出痛点，对痛处肌肉进行功能反向牵张，配合弹拨，以局部皮肤温热感为度，每个部位持续牵张弹拨约3 min，配合叩击、揉搓等手法放松肌肉;另外，进行闭链训练，使患者患侧上肢承受重力来进行核心肌群训练，使患者的肩胛胸臂关节能在主动运动或在辅助下进行训练，于悬吊静止状态下，通过悬吊绳固定频率震颤上肢，震颤频率240次/min，1次/d，40 min/次，5次/周，连续治疗3周。

1.7 观察指标 1）参照疼痛视觉模拟评分法（Visual Analoguescale，VAS）分别于治疗前、治疗1周、治疗3周时评价患者上肢疼痛程度，由轻至重给予0～10分评价，评分越高，疼痛越剧烈;2）治疗前后采用皮尺测定患肢肘横纹上5 cm处，记为上肢周径;用改良Barthel指数（Modified Barthel Index，MBI）[8]评定日常生活能力，记分0～100分，评分越高，日常生活能力越好;采用Fugl-Meyer运动功能评估（Fugl-Meyer motor Assessment，FMA）评价与运动功能相关的17个项目，记为0、1、2分，记分0～34分，评分越高，上肢运动功能越好;3）治疗前后采用彩色多普勒超声仪测定上肢肘正中静脉、桡静脉、腋静脉的收缩期峰值血流速度（Peak Systolic Velocity）、内径;4）治疗前后采用免疫比浊法测定血清中P物质（Substance P，SP）、降钙素基因相关肽（Calcitonin Generelated Peptide，CGRP）、缓激肽（Bradykinin，BK）含量，试剂盒购于中国南京博尔迪生物科技有限公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.8 疗效判定标准 治愈：上肢疼痛缓解，水肿消失，手部肌肉无萎缩，肩、手关节功能恢复正常，活动不受限;显效：上肢肿痛改善明显，手部肌肉无萎缩，肩、手关节功能恢复正常，活动不受限;有效：上肢肿痛有所缓解，肌肉轻微萎缩，肩、手关节功能有所改善，手部肌肉轻微萎缩;无效：症状未见变化，甚者加重[7]。

1.9 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验，相同标本在不同时间点的重复测量结果，采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 2组患者的有效率分别为90.70%（39/43）、72.09%（31/43），以观察组疗效更好（χ2=4.914，P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者上肢疼痛VAS评分比较 治疗后，2组患者的上肢疼痛较治疗前缓解，治疗1周、治疗3周组间比较，以观察组VAS评分均显著低于对照组，观察组上肢疼痛减轻更明显（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者患侧上肢周径、上肢MBI、FMA评分比较 治疗前，2组患者的患侧上肢周径、上肢MBI、FMA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后患者的患侧上肢周径减少，以观察组显著低于对照组（P<0.05），上肢MBI、FMA评分升高，以观察组显著高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者上肢静脉血流速度比较 治疗前，2组患者的上肢静脉血流速度比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，患者的上肢静脉血流速度均有所改善（P<0.05），PSV均提高，内径均降低，组间比较，以观察组的肘正中静脉、桡静脉、腋静脉的PSV显著高于对照组，内径显著低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 2组患者血清中P物质、CGRP、BK水平变化比较 治疗前，2组患者的血清中P物质、CGRP、BK水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，患者的血清中P物质、BK水平有所降低，CGRP水平有所升高，以观察组变化程度更明显（P<0.05）。见表5。

3 讨论

脑卒中后肩手综合征是引起脑卒中致残的主要原因之一，已成为仅次于跌倒、精神疾病之外脑卒中后第3大并发症。SHSⅠ期，又称SHS急性期，以肩部轻度疼痛、伴有指、腕关节疼痛、活动受限为主要症状，甚者出现温度升高、皮肤潮红、手部肿胀，腕关节活动特别是屈曲时疼痛加重，持续时间一般为3～6个月[9]。目前，临床治疗本病普遍以综合康复疗法为主，常规康复功能训练可在一定程度上促进肢体功能恢复，但单纯用之在治疗过程中个体间差异相对较大，疼痛和肢体活动功能改善较为缓慢，且明显的疼痛往往导致依从性下降，残障率仍居高不下[10]。悬吊运动疗法是一种以神经肌肉激活技术为理论基础、以Redcord训练系统为依托的康复训练方法[11]，近年来因在改善神经肌肉控制能力、核心肌群力量训练方面的确切疗效而被广泛应用于康复治疗领域中，其在我院应用被作为康复治疗措施，发现对本病患者的疼痛改善、功能恢复具有较好的作用。悬吊训练通过控制运动的协调性，增加本体感觉反馈，加强大脑对运动的控制作用，且悬吊训练中强调闭链动作，诱导多处肌肉的同时收缩，提高关节稳定和运动的稳定性，同时极大改善下肢运动功能及力量[12]。结合临床实践发现，与单纯一般康复疗法比较，采用悬吊运动疗法联合针刺、药熨治疗更有利于脑卒中后SHSⅠ期患者的症状改善和功能恢复，在提高患者的生命质量方面具有更积极的意义。

脑卒中后肩手综合征属于中医学“中风”后“偏枯”“痹证”“肩痹”“痿证”等范畴，好发于中老年人。患者中风病发后，机体气血阴阳俱损，日久不愈，正气更虚，加之年老体衰、劳倦内伤等致气血阴阳失调，风、湿、寒等诸邪气乘虚侵袭，致气血瘀滞，痹阻筋脉，不通则痛，筋脉失濡养，筋骨失灵，活动不利，由此发病[13]。可见，SHS为本虚标实之证，I期急性发作患者以“气虚血瘀、风痰阻络”为关键病机，治疗应以益气除痹、祛湿活血为主。相关报道证实，中医外治法通过穴位刺激可以调畅气血、疏通筋络、激发经气，改善组织水肿，减轻疼痛，使患肢早期得到良好的功能锻炼，避免偏瘫和肢体废用等严重并发症的发生，促进患者全面康复，提高生命质量[14]。本研究采用了针刺联合药熨协同治疗。针灸作为中医外治法之一，被报道能改善大脑血液循环、肩手关节的血液微循环，还可调控神经递质、提高再生神经的协调性、改善局部肌肉的肌张力、促进神经功能恢复等，从而调节血管及神经兴奋性，促进上肢静脉和淋巴管的回流，起到改善肢体血液循环、神经功能、关节功能的作用，从而缓解肢体疼痛、水肿[15]。本文在针刺疗法中，取穴刺激外关为手少阳三焦经络穴，可疏通经脉以止痛;中渚为手少阳三焦经腧穴，针刺可清热通络，开窍益聪;合谷属手阳明大肠经，针刺可疏风散表、宣通气血;现代医学认为，刺激该穴可强化感觉运动皮层之间的相互功能联系，促进脑功能重组，从而促进肢体功能的恢复[16];针刺曲池穴配伍外关穴可清热消肿、活血止痛;选择夹脊穴为针刺处，可刺激脊神经传导，发挥疏通经脉、调气活血之功;养老穴是手太阳小肠经郄穴，郄穴是经络气血间隙，针刺之有清头明目、舒筋活络之功，为治疗脑血管病后遗症的要穴;现代医学认为，刺激该穴能促使桡神经兴奋，促使肩部肌肉张力发生改变，缓解痉挛，改善微循环[17]。针刺八邪可祛风通络，清热解毒;诸穴配伍，共奏疏经利节、清热消肿、祛风通络、舒筋止痛之功。另外，本研究的药熨疗法是中医学颇具特色的外治法之一，其结合了药物和热力的双重作用。本文中，选择吴茱萸为性热之品，长于散寒止痛;白芥子功可通行经络、散寒消肿;冬葵子甘寒滑利，長于利水消肿;清风藤主舒筋止痛、祛风通络;川牛膝功可活血通络;车前子可利水消肿;将上述药物的功效借热力经皮肤渗入体内，加入粗盐更增强了药效的渗透，使药力直达病所，发挥理气行血、温通经络、消肿止痛之功，且该法操作简单易行，安全有效，患者依从性好，接受度高。结合研究结果分析可知，观察组患者临床疗效更好，上肢疼痛、肿胀缓解更明显，且患者日常生活能力、运动功能恢复更好，这证实，针刺、药熨联合悬吊运动疗法干预在促进SHSⅠ期患者康复方面具有更理想的协同效果，显著优于单纯康复功能训练。

现代医学认为，脑卒中后损伤神经导致血管调节功能失常而引起的静脉血回流障碍是诱发偏瘫肢体肿胀的主要原因[18]。临床血管超声检查发现，SHSⅠ期患者可见上肢主要静脉血管走行迂曲，管腔内径增大，扩张瘀血，血流缓慢。本文深入观察分析得出，多种神经调节递质表达异常与本病密切相关。SP主要参与机体痛觉调控，在人体内主要定位于感觉神经纤维，诱发神经源性炎性反应，增强神经纤维疼痛感;BK能使感受神经元敏感，痛觉感受器被激活，兴奋痛觉感受器，产生疼痛[19];CGRP属于生物活性多肽，广泛分布在人体中枢神经系统内，CGRP能高选择性扩张外周血管，增加血流灌注量，保护血管内皮功能，增加体液回流量[20]，其水平已被证实与肌肉痉挛疼痛和肢体肿胀程度密切相关。本文中，治疗后，观察组患者的上肢静脉血流速度改善更明显，血清中P物质、BK含量降低更明显，CGRP水平则升高更明显，可以证实，针刺、药熨联合悬吊运动疗法干预更利于改善上肢静脉血流速度及调节相关神经调节递质的表达以提高血液循环、改善供血、提高痛阈，从而缓解症状，促进功能的恢复，初步推断这可能是观察组起效的原因之一。

综上所述，针刺、药熨联合悬吊运动疗法干预是治疗SHSⅠ期患者行之有效的方法，而且易于操作，应用前景广泛，安全可靠，值得进行临床推广。

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（2020-03-28收稿 责任编辑：王明）