PELD与MIS-TLIF治疗腰椎间盘突出症疗效的系统评价与Meta分析

马淼张超王雅君闫沛静骆文远钱耀文

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000；3.河西学院附属张掖人民医院，甘肃 张掖734000

随着社会劳动类型的改变，日常生活及工作需要长时间站立或者坐立，腰痛、腿痛的患者日益增多。腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是因椎间盘发生退行性变、纤维环破裂、髓核突出，刺激压迫神经根及马尾神经，引发腰腿疼痛，是临床常见病、多发病［1，2］。为了改善腰部、腿部疼痛或下肢感觉异常，保守治疗失败后常需要手术治疗。随着微创手术的发展，微创椎间盘切除术引入了多种术式［3］。2005年，Foley KT首次报道了微创经椎间孔腰椎融合术（minimally invasive surgery transforaminal lumar interbody fusion，MIS-TLIF）［4］。近15年来，MIS-TLIF在手术技术、适应证等方面不断丰富和完善，被骨科医生接受。2002年，Yeung［5］报道了利用Yeung内镜脊柱系统（YESS）经皮内窥镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）。2005年，Hoogland［6］等通过经椎间孔内窥镜脊柱系统（transforaminal spine system，TESSYS）进行椎间盘切除术，2014年，白一冰教授通过对TESSYS技术［7］的改进，提出了BEIS手术（broad easy immediate surgery，BEIS）技术。PELD近年来广泛运用于治疗腰椎间盘突出症。由于能在局部麻醉的情况下进行手术，组织损伤小，可以降低住院时间及手术费用，达到快速康复，恢复工作的目的，但这种治疗方式在临床上的有效性尚存在争议。既往研究表明，对于LDH的治疗，PELD为传统的微创手术技术（如MISTLIF）提供了有效的替代方案［8］。因此，需要大样本的循证评估来确定哪种方法更适合治疗LDH。本文进行了系统评价和Meta分析，以找出PELD和MIS-TLIF治疗LDH的优劣性，为临床医师制定手术方案提供一定的参考及指导。

1 材料和方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane database、中国生物医学数据库、中国知网、维普、万方数据库等，检索时限为自建库至2019年4月，检索词为：经皮内窥镜腰椎间盘切除术、微创经椎间孔腰椎椎体间融合术、腰椎间盘突出症的中英文同义词或缩写，以Web of Science为例，检索式为［TS=（PELD OR Percutaneous endoscopic lumbar discectomy OR Percutaneous endoscopic lumbar discectomies OR Percutaneous endoscopic lumbar diskectomies OR Percutaneous endoscopic lumbar diskectomy OR Nucleotomies Percutaneous OR Nucleotomy Percutaneous OR Percutaneous Nucleotomies OR Percutaneous NucleotomyORPercutaneous Discectomy OR Percutaneous Discectomies OR Percutaneous Diskectomy OR Percutaneous Diskectomies OR Discectomies Percutaneous OR Discectomy Percutaneous）］AND［TS=（MIS-TLIF OR MISTLIF OR Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion）］。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）PELD与MISTILF治疗LDH的临床研究；（2）伴有坐骨神经痛的单节段LDH；（3）PELD的技术可以是YESS、TESSYS或BEIS。排除标准：（1）Meta分析、综述文章、病例报告、会议论文、文章数据不可提取；（2）未说明具体纳入和排除标准。

1.3 数据提取 由两名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三位研究者协商解决。使用标准化表格收集所需参数，包括作者信息、发表年份、来源国家、研究设计、患者人数、年龄、性别、椎间盘突出节段分布和随访时间；结果包括：（1）腰椎功能评分：Oswestry功能障碍指数（ODI）和日本骨科协会评分（JOA）；（2）视觉模拟评分（VAS），包括VAS腰痛、VAS腿痛；（3）Macnab标准［9］优良率；（4）并发症，包括复发率、硬膜撕裂、神经功能缺损、椎间感染、不稳定、邻近节段疾病（ASD）；（5）手术结果，住院时间、术中出血量、手术时间。

1.4 方法学质量评价 由两名研究者独立对纳入的研究进行质量评估，使用病例对照和队列研究的纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）的核对表［10］以及Cochrane协作网工具用于评估随机对照试验偏倚风险［11］。数据综合与统计分析采用STATA V15.1（Statcorp，Texas，USA）进行Meta分析，连续结果汇总为加权平均差异（WMD），95%置信区间（CIs）。并发症及优良率以95%CIs的比值比（OR）表示。采用I2统计定量研究间的异质性；I2＞75%、＞50%和<25%分别被认为是高、中、低异质性。所有分析均采用随机效应模型。双侧P<0.05为差异有统计学意义。亚组分析和发表偏倚根据预定的亚组因素（术后时间点）进行亚组分析。漏斗图用于分析潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过对数据库的初步检索，共检索到143篇文章（Pubmed=13篇，Cochrane=1篇，Embase=8篇，Web of Science=31篇，CBM=7篇，CNKI=4篇，VIP=5篇，Wangfang=74篇）。对143篇文章进行查重后剩余99篇，剔除56篇研究（不相关研究=51篇，综述=4篇，会议摘要=1篇）。根据纳入和排除标准，最终有17篇文章（1890例患者，PELD组959例，MISTLIF组931例）纳入本Meta分析［12-28］。文献检索策略流程图见图1。

图1 文献筛选纳入流程图

2.2 基线特征和方法学质量评估 纳入研究中，5项为随机对照试验，5项为前瞻性研究，7项为回顾性研究。17篇文章中有6篇英文，11篇中文。发表时间2015～2019年，患者人数15～209人，通过预先设计的检索和严格的纳入排除标准，纳入文献均来自中国。表1总结了纳入研究和参与者的基线特征。所有的病例对照和队列研究的得分都大于或等于6颗星，其中4项研究得分为8颗星，4项研究得分为7颗星，其余4项得分为6颗星，表明这些研究的质量为一般到良好。随机对照试验报告的研究对象都是随机分组的，进行了随机手术，以确保分配隐蔽。但均在术前告知患者采用何种手术方式，导致实验实施偏倚高。所有的研究都未告知如何进行测量，四项研究中有两项没有明确解释是否失访和退出以及造成上述结果的原因和解决方法。

2.3 Meta分析结果 腰椎功能评分结果采用Oswestry功能障碍指数（ODI）和日本骨科协会评分（JOA）两个参数进行分析。

2.3.1 Oswestry功能障碍指数（ODI）。5项研究（共345例；PELD组168例，MIS-TLIF组177例纳入“3个月”亚组，两组间“3个月”PELD组优于MIS-TLIF组（WMD=-3.37；95%CI-5.23～-1.50；P<0.001）。6项研究（n=411例；PELD组203例、MIS-TLIF组208例纳入“6个月”亚组，两组间在“6个月”PELD组与MIS-TLIF组无差异（WMD=-1.71；95%CI-3.92～0.50；P=0.129）。7项研究（n=426例；将PELD组208例、MIS-TLIF组218例纳入“12个月”亚组，“12个月”PELD组与MISTLIF组无差异（WMD=0.13；95%CI-0.62～0.88；P=0.736）。见图2。

表1 纳入研究的基本特征

图2 PELD与MIS-TLIF Oswestry功能障碍指数比较的森林图

2.3.2 日本骨科协会评分（JOA）。2项研究（n=156例；将PELD组78例、MIS-TLIF组78例纳入“3个月”亚组，两组间“3个月”PELD组优于MIS-TLIF组（WMD=2.29；95%CI1.38～3.19；P<0.001）。2项研究（n=148例；PELD组74例，MIS-TLIF组74例，均纳入“6个月”亚组，两组间“6个月”PELD组优于MIS-TLIF组（WMD=3.12；95%CI1.96～4.29；P<0.001）。仅有1项研究（n=60例；将PELD组30例、MIS-TLIF组30例纳入“12个月”亚组，两组间“12个月”PELD组优于MIS-TLIF组（WMD=1.50；95%CI0.21～2.79；P=0.023）。见图3。

2.3.3 视觉模拟评分（VAS）。在VAS结果方面，采用VAS-腰痛和VAS-腿痛两个参数进行分析。（1）VAS-腿痛。18项研究中的6项（n=366例；PELD组178例，MIS-TLIF组188例），我们根据术后时间点（3个月、6个月、12个月）进行亚组分析。3项研究（n=189例；PELD组90例，MIS-TLIF组99例），均纳入“3个月”亚组，两组间“3个月”PELD组与MIS-TLIF组无差异（WMD=0.38；95%CI-0.26～1.02；P=0.244）。4项研究（n=263例；PELD组129例，MIS-TLIF组134例），均纳入“6个月”亚组，两组间在“6个月”PELD组与MIS-TLIF组无差异（WMD=-0，09；95%CI-0.19～0.01；P=0.071）。5项研究（306例患者；PELD组148例，MISTLIF组158例）被纳入“12个月”亚组，“12个月”PELD组与MIS-TLIF组无差异（WMD=-0.15；95%CI-0.48～0.16；P=0.338）。见图4。（2）VAS-背痛。18项研究中的6项（n=366例；PELD组178例，MIS-TLIF组188例）。根据术后时间点（3个月、6个月、12个月）进行亚组分析。3项研究（n=189例；将PELD组90例、MIS-TLIF组99例纳入“3个月”亚组，“3个月”PELD组优于MISTLIF组（WMD=-0.43；95%CI-0.55～-0.31；P<0.001）。4项研究（n=263例；PELD组129例，MIS-TLIF组134例，纳入“6个月”亚组，两组间在“6个月”PELD组与MIS-TLIF组无差异（WMD=-0.21；95%CI-0.60～0.18；P=0.287）。5项研究（306例患者；PELD组148例，MISTLIF组158例纳入“12个月”亚组，“12个月”PELD组与MIS-TLIF组无差异（WMD=-0.20；95%CI-0.50～0.09；P=0.174）。见图5。

2.3.4 优良率。纳入6项研究（n=439例；PELD组226例，MIS-TLIF组213例）。PELD组优良率为93.36%（211/226），MIS-TLIF组优良率为91.55%（195/213），PELD组与MIS-TLIF组无差异（OR=1.27；95%CI0.61～2.62；P=0.525）。见表2。

图3 PELD与MIS-TLIF日本骨科协会评分比较的森林图

图4 PELD与MIS-TLIF腿痛比较的森林图

2.3.5 并发症。（1）复发率。纳入10项研究（n=1325例；PELD组656例，MIS-TLIF组669例）。PELD组复发率为7.62%（50/656），MIS-TLIF组复发率为0（0/669），PELD组复发率高于MIS-TLIF组（OR=9.97；95%CI3.77～25.37；P<0.001）。见表2。（2）硬脊膜撕裂。纳入8项研究（n=1195例；PELD组603例，MIS-TLIF组592例）。硬膜撕裂率：PELD组为1.16%（7/603），MISTLIF组为2.87%（17/592），PELD组与MIS-TLIF组无差异（OR=0.47；95%CI0.20～1.13；P=0.093）。见表2。（3）神经损伤。纳入9项研究（n=1347例；PELD组681例，MIS-TLIF组666例）。PELD组神经功能缺损率为1.91%（13/603），MIS-TLIF组神经功能缺损率为1.20%（8/592），PELD组与MIS-TLIF组无差异（OR=1.35；95%CI0.57～3.19；P=0.499）。见表2。（4）椎间感染。纳入9项研究（n=1114例；PELD组567例，MIS-TLIF组547例）。PELD组椎间感染率为0.0%（0/567），MISTLIF组为1.28%（7/547），PELD组与MIS-TLIF组无差异（OR=0.30；95%CI0.08至1.09；P=0.068）。见表2。（5）腰椎不稳。纳入3项研究（n=850例；PELD组435例，MIS-TLIF组415例）。PELD组失稳率为3.68%（16/435），MIS-TLIF组失稳率为0（0/415），PELD组高于MIS-TLIF组（OR=10.98；95%CI2.02～59.68；P=0.008。见表2。（6）邻近锥体疾病病（ASD）。纳入18项研究中的3项（n=907例；PELD组492例，MIS-TLIF组415例）。PELD组ASD率为0（0/492），MIS-TLIF组ASD率为2.89%（12/415），PELD组低于MIS-TLIF组（OR0.11；95%CI0.02至0，61；P=0.012。见表2。

2.4 手术相关结局指标

2.4.1 住院时间。纳入8项研究（n=684例；PELD组3 43例，MIS-TLIF组341例）。PELD组低于MIS-TLIF组（WMD=-5.42；95%CI-6.98～-3.85；P<0.001）。见表3。

2.4.2 术中失血。纳入6项研究（n=516例；PELD组258，MIS-TLIF组258）。PELD组低于MIS-TLIF组（WMD=-166.209；95%CI-264.081～-68.338；P<0.001）。见表3。

图5 PELD与MIS-TLIF后背痛比较的森林图

表2 并发症相关结局指标

2.4.3 手术时间。纳入6项研究（n=516例；PELD组258，MIS-TLIF组258）。PELD组低于MIS-TLIF组（WMD=-53.262；95%CI-72.023～-34.502；P<0.001）。见表3。

2.5 发表偏倚 漏斗图的形状呈对称分布，表明没有显著的发表偏倚。见图6。

3 讨论

近年来，随着微创手术的发展，PELD对LDH的治疗受到关注，其理念是少侵入、少破坏、高安全性和快速康复［29］。PELD比MIS-TLIF治疗LHD具有更高的优势。VAS评分方面，VAS-腰痛在术后3个月时间点有差异，术后6个月时间点无差异；而在术后各时间点VAS-腿痛无差异。首先，VAS-腿痛之间无差异，说明在缓解椎间盘突出引起的神经根受压方面，PELD与MIS-TLIF之间无差异。其次，早期VAS-腰痛存在差异，说明在腰椎周围软组织损伤中，MIS-TLIF仍比PELD严重。PELD和MIS-TLIF都是治疗LDH的微创方法，且创伤小，术后恢复快。虽然本研究只纳入了一篇关于比较切口长度的文章，但实际上PELD切口长度更小，周围腰肌损伤更小。切口越小，早期血管背部疼痛越小，术后活动越早，术中出血量越少，住院时间越短，早期腰椎功能评分越好。PELD手术切口长度主要由手术工作管引起，约7.7 mm［15］。MIS-TLIF主要为Quadrant通道，约为33mm［15］，MIS-TLIF需安装椎弓根螺钉，部分腰椎周围组织和肌肉仍需切开，相对于PELD仍有一定损伤。

表3 手术相关结局指标

图6 漏斗图

在并发症方面，PELD和MIS-TLIF在硬脊膜撕裂、神经损伤、椎间感染方面的发生率相同。PELD有较高的复发率和腰椎不稳定，MIS-TLIF ASD发生率较高。造成这种现象的原因可能是手术操作视野的限制、PELD的手术空间和学习曲线效应或经验曲线效应，并不能完全清除所有的椎间盘突出。需要进行PELD手术的患者应在术前告知再手术的高发生率及再次手术的可能。而MIS-TLIF通过切除椎间盘并安装椎弓根螺钉，减少了腰椎的不稳定，同时也由于椎弓根螺钉的固定，导致邻近节段压力的增加，因此MIS-TLIF有较高的ASD发生率。

在中国，优良率是患者住院时必须考虑的主要因素之一。优良率关系到个人生活能力、家庭和社会责任的回归问题。本研究结果表明，PELD和MIS-TLIF优良率均较好（PELD=93.36%，MIS-TLIF=91.55%），差异无统计意义。MIS-TLIF通常是在全身麻醉下操作，但PELD采用局部麻醉，创伤小，患者可以更快地恢复，为腰椎间盘突出症患者提供了手术治疗的选择。本研究存在的局限性：（1）前瞻性、回顾性和随机研究纳入本研究，引入选择偏倚；（2）纳入的患者不仅包括首次手术治疗腰椎间盘突出症的患者，还包括经内镜下椎间盘切除（MED）和PELD术后复发性椎间盘突出症患者，存在偏倚。但医生在选择患者时，不仅可以选择没有腰椎手术史的患者，而且部分患者术后出现复发，这是接近临床工作的“真实世界”数据；（3）文献语言局限于汉语和英语，存在一定的语言偏倚；（4）经过严格的纳入和排除标准，纳入的文章均来自中国，可能会因种族差异而产生偏倚。在中国，PELD和MIS-TLIF均由骨科医生完成，而在其他国家，PELD可能由麻醉师完成，MIS-TLIF由骨科医生完成。因此，很少有文章比较这两个组。根据作者Tian等［30］的研究，中国作者系统综述的总体方法学和报告质量与美国相似。

通过Meta分析，得出以下结论：（1）PELD治疗腰椎间盘突出早期ODI少，JOA高，住院时间短，手术时间短，术中出血量少，早期血管背部疼痛少，PELD优于MIS-TLIF；（2）PELD与MIS-TLIF优良率相同，在硬膜撕裂、神经功能缺损、椎间感染等方面无差异；（3）PELD复发率高，而MIS-TLIF ASD发生率高。Meta分析表明，PELD在减轻急性背痛强度、改善术后康复、缩短住院时间、缩短手术时间、减少术中出血量等方面具有积极作用。考虑到这项Meta分析的局限性，作者建议需要更多高质量的关于PELD以及MIS-TLIF治疗腰椎间盘突出随机对照试验，为外科医生临床决策提供参考。