窄带成像引导下输尿管硬镜钬激光治疗肾盂旁囊肿8例报告*

刘定益 胡 桑 王 健 唐 崎 周燕峰 俞家顺 李文敏 夏维木

(上海市浦南医院泌尿外科，上海 200125)

肾脏囊性疾病分为遗传性和非遗传性两类，肾盂旁囊肿属于非遗传性肾囊性疾病，也是靠近肾盂或肾门的一种单纯性肾囊肿。随着医疗设备和技术的发展，肾盂旁囊肿切开内引流技术得以开展[1]。窄带成像(narrow band imaging，NBI)可以显示黏膜下血管网[2，3]，减少误伤肾盂血管和减少术中出血。2016年1月～2019年8月我们在NBI引导下采用输尿管硬镜钬激光内切开治疗肾盂旁囊肿8例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，女7例，男1例。年龄51～71岁，平均59岁。4例有腰部胀痛感，4例体检B超提示肾囊肿。经B超和CT尿路造影(computer tomography urography，CTU)检查诊断单发肾盂旁囊肿7例，双侧囊肿盂旁囊肿1例，囊肿位于肾门处，肾盂明显受压和变形(图1、2)，囊肿直径4～6 cm(平均5.1 cm)。合并同侧输尿管结石1例(单枚结石，0.8 mm×0.6 mm)，原发性高血压2例。

图1 CT平扫示左侧肾盂旁囊肿4 mm×6 mm 图2 CTU示左侧肾盂旁囊肿4 mm×6 mm 图3 肾盂旁囊肿壁，红色为血管分布区 图4 NBI下红色为血管区，篮色为无血管区 图5 钬激光切除厚壁囊肿 图6 CTU复查囊肿消失

病例选择标准：①有肾盂旁囊肿密切相关的症状；②肾盂旁囊肿≥4 cm，对肾盂有明显压迫且紧邻肾盂。排除标准：①不能排除肾盂旁囊肿恶性病变；②对输尿管镜检查有禁忌。

1.2 方法

全身麻醉下取截石位。应用F8.6Wolf输尿管硬镜，美国科医人100 W钬激光设备，Olympus 具有NBI模式摄像镜头。①术前2周在囊肿侧输尿管内放置F6双J管(放置双J管时同期处理输尿管结石1例)。经尿道置入输尿管硬镜，拔出双J管，通过输尿管开口插入斑马导丝，沿斑马导丝上行到肾盂，了解肾盂输尿管交界处与肾盂、肾盂旁囊肿之间的关系。仔细确认肾盂旁囊肿所在肾盂的位置(图3)，把白光更换成窄带光，应用NBI技术在囊肿下方寻找无血管或少血管囊壁(图4)。②输尿管硬镜置入500 μm钬激光纤，钬激光功率0.8～1.0 J/20～25 Hz，在靠囊肿中、下部无血管处(蓝色)，用钬激光纤切开肾盂旁囊肿，继续切开囊肿边缘，扩大切口，使囊肿开窗1～1.5 cm(图5)。③把输尿管硬镜头端深入囊肿内观察，了解囊肿内有无其他病变。④观察、确定囊肿切开无活动性出血，退出钬激光光纤，把斑马导丝置入囊肿内，输尿管镜下把F5双 J管头端沿斑马导丝推入囊肿内。⑤退出输尿管硬镜，通过F6.4输尿管硬镜沿已安置的双J管旁再次插入第2根斑马导丝，沿导丝推入输尿管硬镜直到囊肿切口，输尿管镜下再次把斑马导丝置入囊肿内，退出输尿管镜，沿导丝推入第2根F5双 J管。在膀胱内用输尿管硬镜再次调整2根双J管位置。留置双J管6～8周。

2 结果

8例均顺利完成手术，手术时间30～50 min，平均48 min。切开囊肿壁后无明显出血，术中出血量<1 ml。术后无明显肉眼血尿，CT平扫显示双J管位置良好。术后5～7 d出院。8例门诊随访3～24个月，平均13.8月，CTU复查肾盂旁囊肿消失7例(图6)，1例囊肿缩小4/5，4例腰部胀痛感消失，尿常规检查无异常。

3 讨论

以往对于小的肾盂旁囊肿，通常是保守治疗。>4 cm肾盂旁囊肿或引起肾盂、肾盏受压、变形的影像学改变者常需要外科治疗[4]。肾盂旁囊肿可通过B超引导下经皮肾囊肿穿刺注射硬化剂、开放囊肿去顶术、腹腔镜囊肿去顶术治疗，治疗的目的是切除囊肿，解除囊肿对正常肾组织的压迫[5]。肾盂旁囊肿行开放囊肿去顶术，手术效果肯定，但创伤大，目前已很少应用；经皮囊肿液抽吸同时注入硬化剂，因复发率高和并发症多而限制其临床应用[6]；腹腔镜肾囊肿去顶术疗效肯定，且创伤小、康复快，但腹腔镜术后并发症发生率达15%～37%，一旦复发再次手术难度明显增加[7]。Basiri等[1]首先报道应用半硬输尿管镜行囊肿切开内引流方法治疗肾囊肿和肾盂旁囊肿各1例，疗效满意。Luo等[8]报道应用输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿15例，无严重并发症，术后随访6个月，囊肿完全消失13例，好转2例。

我们自2016年1月起采用NBI引导下输尿管硬镜钬激光内切开治疗肾盂旁囊肿治疗8例，取得非常满意的效果。该术式优点：①采用NBI技术对囊肿壁切开几乎无出血。临床上需要手术治疗的肾盂旁囊肿往往很大，输尿管硬镜很容易发现外凸的肾盂旁囊肿，但肾盂旁囊肿患者的囊肿壁厚薄不一，厚的囊肿壁与正常肾盂黏膜无区别，难以选择合适的切开处，往往需要手术前在B超定位下向囊肿内注射亚甲蓝[9]或术中B超监视下切开囊肿壁[10]，而NBI利用窄带滤光器替代普通的白色光源，有利于显示囊肿黏膜的少血管处或无血管处，NBI限制不同波长的光，仅留下415、540、605 nm的蓝、绿、红窄带光波，可以显示黏膜下血管网，有利于发现早期膀胱肿瘤[2，3]。我们应用NBI模式摄像镜头，术中用不到1 s的时间即可把普通的白光切换成NBI观察，NBI可以观察到囊肿壁的少血管处或无血管处(蓝色)，根据NBI显示的结果，选择少血管处或无血管处做手术切口，切开囊壁几乎无出血，而且在NBI模式下并不影响手术的操作，同时2种光源可以随时切换，使用极方便。②F8.6输尿管硬镜钬激光完全可单独完成肾盂旁囊肿切开内引流手术，输尿管硬镜操作时方向感强，进入肾盂非常容易发现肾盂旁囊肿，可以对肾盂旁囊肿精确定位，镜体管腔大，可在保留安全导丝下进行钬激光操作，而且可以保证在窥视下从肾盂旁囊肿切开口推入F5双 J管,无需使用价格昂贵、易损坏、维修周期长的输尿管软镜。本术式注意事项：①选择囊肿切口应在近囊肿下方的无血管处或少血管处，避免在囊肿上方进行切割，以免伤及肾盂腹侧的肾蒂血管。②双J管一定要通过囊肿切开口置入囊肿内。手术后囊肿复发的主要原因是手术切开的闭合，为防止切开囊肿的闭合，建议把囊肿手术切口扩大到1.5～2 cm[9]，囊肿切口边缘的粘连、再闭合的主要因素是囊肿切开边缘未黏膜化，当切开囊肿后，囊肿内液体流出后，囊肿会迅速塌陷，如果切口不够大的话，切开囊肿的边缘很容易接触、粘连和闭合，引起囊肿的复发。避免囊肿切口边缘的粘连、闭合的最好方法是在输尿管镜下把双J管头端放入囊肿腔内，等待6～8周，切开囊肿边缘黏膜化后，拔出双J管后可避免囊肿黏膜化的切口边缘再粘连、闭合。本组8例手术取得比较好的疗效与充分切开囊肿切口和成功放入囊肿内双J管有关。③术前输尿管内放置双J管是手术时应用F8.6输尿管硬镜必不可少的一步，术前置入囊肿侧输尿管内双J管1～2周，会引起输尿管被动扩张，F8.6输尿管硬镜可以几乎无阻力从输尿管开口顺利进入到肾盂。④囊肿切开后把输尿管镜深入囊腔仔细观察囊肿内壁，以排除恶性病变。

总之，NBI引导下输尿管硬镜钬激光切开内引流治疗肾盂旁囊肿简单易行、近期疗效确切，但长期疗效还有待于积累更多病例和需要更长时间的随访进一步论证。