肾外型肾盂结石行后腹腔镜肾盂切开取石术与经皮肾镜取石术对照研究

黄晓文 刘素兰

【摘要】 目的：探析腎外型肾盂结石采取后腹腔镜肾盂切开取石术（RPL）与经皮肾镜取石术（PCNL）治疗的临床效果。方法：对2016年1月-2019年12月在本院泌尿外科接受微创术治疗的65例肾结石患者临床情况进行回顾性研究，基于手术方式不同分成RPL组（n=35）和PCNL组（n=30）;对比分析两组手术情况，并比较结石清除率、术前术后血红蛋白（Hb）变化值及术后并发症发生率。结果：RPL组术中出血量、医疗费用、术前术后Hb变化值均显著低于PCNL组（P<0.05），但两组手术时间、术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。RPL组手术成功率为100%，PCNL组为100%，差异无统计学意义（P>0.05）;RPL组结石完全清除率为100%，高于PCNL组的83.33%，差异有统计学意义（P<0.05）;RPL组术后并发症发生率为5.71%，显著低于PCNL组的23.33%（P<0.05）。结论：在肾外型肾盂结石微创术治疗中，RPL比PCNL安全性和有效性更高，费用更低，且术中出血量少，术后并发症少，可同时处理合并解剖畸形，更具临床价值。

【关键词】 肾盂结石 后腹腔镜肾盂切开取石术 经皮肾镜取石术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.018 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）26-00-03

A Comparative Study of Retroperitoneal Laparoscopic Pyelolithotomy and Percutaneous Nephrolithotomy for Extrarenal Pyelolithiasis/HUANG Xiaowen， LIU Sulan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -52

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy （RPL） and percutaneous nephrolithotomy （PCNL） for extrarenal pyelolithiasis. Method： A retrospective study was conducted on the clinical situation of 65 patients with kidney stones who received minimal invasive surgery treatment in the Urology Department of our hospital from January 2016 to December 2019. Based on different surgical methods， they were divided into the RPL group and the PCNL group （35 and 30 cases respectively）. The operation conditions， the stone clearance rate， preoperative and postoperative hemoglobin （Hb） change value and postoperative complication rate of the two groups were compared. Result： Intraoperative blood loss， medical expenses， and Hb changes before and after surgery of the RPL group were significantly lower than those of in the PCNL group （P<0.05）. There were no significant differences in operation time and postoperative hospital stay between the two groups （P>0.05）. The surgical success rate was 100% in the RPL group and 100% in the PCNL group， there was no significant difference （P>0.05）. The stone clearance rate of the RPL group was 100%， which was higher than 83.33% of the PCNL group， there was statistical significance （P<0.05）. The incidence of postoperative complications of the RPL group was 5.71%， which was lower than 23.33% of the PCNL group， there was statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Compared with PCNL， RPL has higher safety and efficacy， lower cost， less intraoperative blood loss and less postoperative complications in the treatment of extrarenal pyelolithiasis， which is of more clinical value.

[Key words] Pyelolithiasis Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy Percutaneous nephrolithotomy

First-authors address： Wuyishan Municipal Hospital， Wuyishan 354300， China

腎盂结石是临床泌尿系统常见的一种结石病症，属于上尿路结石，如未及时治疗可能引起肾脏积水，对肾功能造成很大损害。当前，肾结石一般采取微创术治疗，对于肾盂结石临床治疗主要有输尿管软镜碎石取石术（FURSL）、经皮肾镜取石术（PCNL）及后腹腔镜肾盂切开取石术（RPL）等方法[1]。其中FURSL一般应用在大小2 cm内的肾盂结石，当结石的直径大于2 cm，则FURSL难以将其有效取出，因此PCNL为主要的治疗方式，但受到肾盂解剖形态差异的影响，临床对该类结石是否以PCNL作为统一的首选疗法尚存在争议，临床研究认为，对肾外型肾盂结石应基于实际选取合适术式[1]。基于此，本课题对本院泌尿外科接治的65例肾外型肾盂结石患者的微创术治疗进行回顾性研究，对比分析PCNL和RPL的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2016年1月-2019年12月在本院泌尿外科行微创术治疗的65例肾外型肾盂结石患者临床资料。纳入标准：（1）术前均经静脉尿路造影检查确诊为肾外型肾盂结石，均为单侧结石[2];（2）符合微创术指征，无禁忌。排除标准：（1）肾脏功能显著受损;（2）肾脏形态异常;（3）合并严重尿路感染、重度肾积水。基于手术方式不同分成PNCL组（n=30）和RPL组（n=35）。其中，PNCL组男16例，女14例;年龄37～56岁，平均（42.3±3.8）岁;患侧：左19例，右11例;结石大小1.5～3.0 cm，平均（2.1±0.2）cm;结石数：单发20例，多发10例。RPL组男15例，女20例;年龄40～55岁，平均（41.8±3.7）岁;患侧：左19例，右16例;结石大小1.8～3.1 cm，平均（2.3±0.2）cm;结石数：单发22例，多发13例。两组临床一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有着良好可比性。本研究得到医院伦理委员会同意和批准。

1.2 方法

对合并高血压、糖尿病者遵医嘱用药使血压、血糖降至正常水平并保持稳定实施手术。

PCNL组应用标准F24通道，行气管内全麻，先取截石体位，对患侧进行输尿管逆行插管并留置导管。然后改成俯卧位，于超声引导下掌握结石所在部位、数量、大小，并明确肾盂是否合并积水及严重度，确定肾盂输尿管开口位。行人工肾积水，选取第11～12肋间到第12肋下侧作为体表穿刺点，创建F18操作通道直到目标肾盏。再隔级扩张，创建F24皮肾通道，于输尿管镜视域下行钬激光联合气压弹道碎石术，通过高压水流冲出碎石。完成后，留置6F双J管。

RPL组取截石体位，气管内全麻。采用常规三孔法操作，创建后腹膜腔。于患者腰大肌前侧确定上段尿管位置，按照走形向肾盂游离，剥离四周脂肪，充分暴露肾盂，发现结石后采用分离钳将结石上部固定，将肾盂切开，取出结石。对结石较大的，可先夹碎再取出。如存有移入肾盏碎石可用专门吸引器吸出或注水冲出，术毕留置6F双J管。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、医疗费用;测定和计算手术前后血红蛋白（Hb）变化值;手术顺利完成，未出现中转或停止手术即手术成功;统计结石完全清除率（术后复查CT显示肾盂无结石影），并了解术后并发症情况[3]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比

RPL组术中出血量、医疗费用、术前术后Hb变化值均显著低于PCNL组（P<0.05），但两组手术时间、术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组手术效果对比

RPL组、PCNL组手术成功率均是100%，差异无统计学意义（P>0.05）;RPL组结石完全清除率为100%，高于PCNL组的83.33%（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后并发症发生率对比

RPL组术后并发症发生率为5.71%，低于PCNL组的23.33%（P<0.05），见表3。

3 讨论

肾结石是常见的结石病症，多发生于肾盏、肾盂及与输尿管连接处，对患者身心健康和生活造成极大影响，应尽早发现和诊治。当前，临床普遍认为PCNL是治疗大小在2 cm以上肾结石的首选方法。但该术中需创建经皮肾通道，在一定程度上会损伤到肾脏组织而出血;有部分患者合并泌尿系统感染，在术前对感染未及时有效治疗控制而实施手术，可能会引发术后严重炎性反应而危及的生命安全[4]。从临床情况看，相对肾盂结石，RPL术一般是采取腹膜后入路，如此不但能发挥出术中出血少、操作效率高、术后并发症少等优点，还可有效弥补术后疼痛重、恢复缓慢等不足，在临床上应用日益广泛。

本研究中，以肾外型肾盂结石微创术治疗开展对照性研究，RPL的操作难度相比既往微创术有所减小，可顺利开展。从结果看，RPL组患者术中出血显著低于PNCL组（P<0.05），且Hb变化值低于PCNL（P<0.05）。原因在于RPL术中游离组织血管较少，并可避开血管，因而术中出血量相对会少。两组手术成功率差异无统计学意义（P>0.05），RPL组的结石清除率为100%，高于PCNL的83.33%（P<0.05），原因在于RPL可充分游离肾盂、肾盏，结石清除率高。更好地暴露和取出结石。对于残存的小结石，可采取负压操作予以吸出。在PCNL手术中，结石碎裂后可能移到肾盏，并因肾镜视野盲区致残留;使得结石清除率随肾脏集合系统复杂度提高而降低[5]。RPL更适合独立性肾结石或复杂结石，若应用PCNL，则会提高肾功能损害风险，对合并肾脏组织畸形，如马蹄肾、盆腔异位肾等，可以一起进行处理，相比PCNL，减少术中出血、器官损伤等风险[6]。但要指出的是，RPL也存在一定局限性，比如定位结石时需应用钳夹探查感知，由于术中肾盂壁松弛度高，结石可能误入肾盏。同时譬如肾门合并炎性反应粘连，肾盂显露效果不佳，会大大增加RPL的操作难度[7]。临床认为，RPL的操作时间会长于PCNL，但本次研究差异无统计学意义（P>0.05）。随着临床微创技术的发展与成熟，手术操作时间势必会逐渐缩短;而PCNL术中需变换体位，在操作上相对耗时[8-12]。术后感染微创取石术较常见的并发症。从本研究结果看，RPL组术后并发症发生率为5.71%，低于PCNL组的23.33%（P<0.05）。RPL术后肾脏及输尿管炎性反应为主要并发症类型，因此术中需格外注意操作，避免手术误伤加重炎性反应。RPL组医疗费用相比要低于PCNL组，就是因为术中耗材只有斑马导丝与双J管，同时不容易出现并发症，可使患者术后康复加快，由此减少医疗费用。而PCNL术易导致出血发生，甚至需介入处理。对经济水平不高的患者，选择RPL更具临床优势。

综上而言，相比PCNL而言，RPL治疗肾外型肾盂结石有着刚好的安全性和有效性，可有效减少术中出血，术后并发症少，且更为低廉，优先选择微创术式。

参考文献

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（收稿日期：2020-07-23） （本文编辑：何玉勤）