住院病案首页数据挖掘和统计分析服务医院管理的研究分析

文| 伍捷阳

随机抽调我院2017年1月-2020年3月118368例住院病案首页数据按照《住院病案首页数据填写质量规范》进行评估，根据实际情况对某院住院病案首页数据质量进行有效评估与分析，并探讨得出具有针对性的解决措施。本次研究已由我院管理部门批准授权。以《住院病案首页数据填写质量规范》作为评估参照标准。主要分析内容包括住院过程信息、费用信息、医疗信息、患者基本信息，并计算出各项指标缺陷率。缺陷率＝缺陷病案例数/抽取案例数 ×100%。建立Excel数据库，采用SPSS21.0统计学软件分析数据，计数资料用n（%）表示，此外2018年、2019年的重要缺陷率用统计学方法对比，计出成效。

表1：2019全年终末病历质量检查情况

利用病案信息资源,通过分析整合,得出住院人数、出院人数、病床使用率、床位周转率、治愈好转率、平均住院日、病死率、围手术期病死率、医师工作量和工作绩效、特殊病情发展及费用效益等相关数字，不仅能监督医院的医疗技术质量，还可以了解医院的医疗运营状况，为领导决策提供信息支持。根据表1所示，抽样调查发现我院病例主要存在以下一些情况：

（1）终末病历抽查方法：随机抽查+病历录入过程中发现问题汇总。

（2）抽查数随着出院人数增长而增加，抽查率保持在24%-25%之间。

（3）2019年抽查全院归档纸质病历，病历重要缺陷率与2018年各个季度同期比较来看，除1月份及4月份较2018年同期稍高外，其他月份病历重要缺陷率较2018年同期均明显降低；从2019年1月份以来连续性比较，总体呈下降趋势，病历重要缺陷率从2019年1月份14.90%下降至12份9.99%，但还是有乙级病历、丙级病历。这部分重要缺陷多为病历的整页缺失，少部分为填写错误。造成医院住院病案首页数据质量影响的主要原因是医院管理与信息系统不完善，加强病案首页数据管理、培养专业数据管理团队是提升病案信息精准度的重要条件。同时还反映了临床医师对病案首页指标填写要求掌握较差，法律意识不强、缺少责任意识，科室对医师培训不足，部分上级医师对病案质量重视程度不够，对病案审核不严。例如死亡患者尸检，只有患者死亡的情况下才能填写“是”或“否”，其它情况下只能划“-”；“入院病情”项目对“临床未确定”、“情况不明”容易混淆；主要诊断、主要手术选择原则掌握较差，导致主要诊断与主要手术选择错误。

表2：2019年病案首页质量检查汇总

进一步分析2019年度与2018年度病案首页各类项目的缺陷数，对比结果如表2所示，A类项目缺陷下降7项、B类项目缺陷下降420项、C、D类项目缺陷下降245项。从以上表中可以看出2019年针对首页存在的问题进行了持续在全院广泛宣传正确填写病案首页重要性，提高临床各级医师对病历首页书写的重视程度，强化其法律意识和责任意识。根据每月病历首页检查的结果进行总结分析，及时与问题较为突出的科室质控员进行针对性的病案首页专项辅导，纠正医师对病历首页书写的错误理解及习惯，统一临床科室对病历首页书写规定及标准的认识，解答医师在病历首页书写过程中遇到的问题，建立走动式管理模式。

加强病案首页的质量监控，质控小组采用统一标准质控首页，建立有效、多次、双向的质控沟通模式，改变以往病案质量反馈周期较长、中间环节复杂、信息传递繁琐的缺点，实现院级质控、科级质控、书写病历医师质控之间的无障碍沟通与交流，实行全员参与病案质量管理，调动全体成员积极性和主动性。每月抽查病案首页质控填写质量汇总形成质量简报反馈至临床科室，每月质控会议及缺陷和整改情况进行通报，建立与科室考核及绩效分配挂钩的奖惩制度的措施是有成效的，首页填写质量显著提高。

综上所述，病案信息数据挖掘和统计分析是一项具有专业技术性、全面知识性和综合实际操作的工作，需要具备多方面知识，包括统计学、病案信息、临床医学、疾病和手术操作分类、管理学等知识。

随着现代医院管理制度的建立、医院信息化建设的快速发展和医疗大数据的需要，病案首页数据是实现医院管理。病案首页数据质量的提升的培训，也有利于临床医师的技能的加强，，能够更好的服务于患者。