社会因素对脊柱外科患者出院准备度的影响*

□ 陈小秋 CHEN Xiao-qiu 杜羽 DU Yu 戴安妮 DAI An-ni 林仲可 LIN Zhong-ke

Objective To explore the effect of social factors on discharge readiness in spinal surgery patients. Methods A total of 346 patients who were hospitalized in spinal surgery of a tertiary hospital from July 2018 to June 2019 were selected. They were investigated using the medical service accessibility questionnaire, Social Support Rating Scale, and Readiness for Hospital Discharge Scale. ANOVA, Pearson correlation analysis and multiple linear regression analysis were used to analyze the social factors that affected the patients discharge readiness. Results The score of discharge readiness of spinal surgery patients was (84.28±20.74). The results of multiple linear regression analysis showed that the time taken to reaching the nearest medical institution, payment method, per capita monthly income of the family, subjective support and utilization of social support were the main factors that affected the discharge readiness of spinal surgery patients. Conclusion The overall discharge readiness of spinal surgery patients is good. Relevant government departments should strengthen the resource input in primary medical institutions. Medical staff should strengthen the education and guidance of patients and their families during the hospitalization and improve the discharge readiness of patients to promote their recovery after discharge.

随着患者平均住院日逐步缩短，医院提高了床位周转率及医疗资源利用率，但在缩短平均住院日的同时，患者出院准备的时间也随之缩短，部分患者出院时生理和心理尚未完全恢复，导致出院后再入院、并发症等不良结局的发生[1]，尤其是脊柱外科患者，出院准备不足会影响患者术后各项功能恢复及并发症的发生。出院准备度是指医护人员在患者出院时综合评估其生理、心理和社会方面的健康状况，分析判断患者离开医院、回归社会、进一步康复的准备及能力有多大[2]。相关研究显示，患者出院准备度的影响因素主要有三个层面：患者自身、医疗机构及社会。以往研究主要从患者自身及医疗机构层面调查患者的出院准备度，鲜有研究从社会因素角度评估患者的出院准备度。本研究重点分析医疗卫生服务的可及性、社会支持等可干预社会因素对脊柱外科患者出院准备度的影响，以期为制定社会层面干预措施，提高脊柱外科患者出院准备度提供依据。

对象与方法

1.研究对象。选择2018年7月至2019年6月在某三级甲等综合医院脊柱外科住院的所有患者为研究对象，排除意识障碍、精神病史等无法完成调查者，共纳入346例患者。其中，男性194例(56.1%)，女性152例(43.9%)；学历：高中及以上117例(33.8%)；独居患者22例(6.36%)；有医疗保险259例(74.9%)。诊断：椎间盘突出83例(24.0%)、椎管狭窄28例(8.1%)、椎体骨折脱位的79例(22.8%)、其他脊柱类疾病患者156例(45.1%)；术式：椎管扩大+椎板成形术29例(8.4%)、椎间盘切除+椎管减压+植骨融合内固定术81例(23.4%)、椎体切开复位+椎管减压+植骨融合内固定术69例(19.9%)、其他术式167例(48.2%)；住院天数平均(11.27±6.62)天。

2.研究工具

2.1 医疗卫生服务可及性问卷。参考相关文献[3]，自行设计医疗卫生服务可及性问卷，主要内容包括：到达最近医疗卫生机构所用的时间、医疗费用支付方式及家庭人均月收入。

2.2 社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)。肖水源[4]设计该量表用于评价患者的社会支持情况。分为主观支持(3个条目)、客观支持(4个条目)及对社会支持利用度(3个条目)三个维度，共10个条目。其中1～4题和8～10题为单选题，每题计1～4分；第5题共有4项，每项从“无”到“全力支持”分别计1～4分；第6、7题回答“无任何来源”计0分，回答“下列来源者”有几个来源计几分。得分越高，说明患者得到的社会支持越多。该量表重测信度为0.92，各条目一致性为0.89～0.94。

2.3 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)。该量表由Weiss等人[5]设计，后由我国学者林佑桦等[6]汉化为中文版，分为3个维度：个人状态(3个条目)、适应能力(5个条目)、预期性支持(4个条目)，共12个条目。每个条目计0～10分，0分代表“一点都不知道”“完全不能”，10分代表“完全知道”“完全能”，患者根据自己的情况选择合适的分数。得分范围为0～120分，得分越高，说明患者出院准备越充分。标准化得分＝维度总分/条目数，标准化得分≥7分为出院准备充分，标准化得分＜7分则为出院准备不足[7]。

3.资料收集方法。调查前，由研究者向研究的对象说明本研究的目的和意义，获取其知情同意。于患者出院当天发放调查问卷，由患者自行填写。对于少数文盲或其他填写有困难的患者，由研究者代为填写。共发放360份问卷，回收有效问卷346份，有效回收率为96.11%。

4.数据的处理与分析。采用SPSS25.0软件进行数据的录入和分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料用率和百分比表示。社会因素对患者出院准备度的影响采用方差分析、Pearson相关分析及多元线性回归分析。以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.患者出院准备度得分情况。患者出院准备度各维度得分及总分见表1。

2.医疗卫生服务可及性对患者出院准备度的影响。方差分析结果显示，到达最近医疗卫生机构所用时间、医疗费用支付方式、家庭人均月收入不同，患者的出院准备度不同(p＜0.001)。见表2。

表1 患者出院准备度各维度得分及总分(分，)

表1 患者出院准备度各维度得分及总分(分，)

类别 得分范围 实际得分 标准化得分 水平个人状态 0～30 18.63±7.35 6.21±2.45 准备不足适应能力 0～50 32.41±12.28 6.48±2.46 准备不足预期性支持 0～40 33.24±4.90 8.31±1.22 准备充分总分 0～120 84.28±20.74 7.02±1.73 准备充分

表2 医疗卫生服务可及性对患者出院准备度的影响(分，)

表2 医疗卫生服务可及性对患者出院准备度的影响(分，)

类别 例数 出院准备度得分 F p＜10 76 95.68±17.19到达最近医疗卫生机构所用时间(分钟)10～ 106 96.66±13.31 21～ 51 79.24±17.69＞30 113 67.27±16.89 77.546＜0.001公费 32 103.50±5.22医疗费用支付方式 医疗保险 250 87.72±18.47自费 64 61.22±14.85 84.026＜0.001家庭人均月收入(元)＜1000 38 77.39±24.57 1000～ 157 73.97±17.44＞3000 151 96.74±15.66 67.470＜0.001

2.3 社会支持对患者出院准备度的影响。Pearson相关分析结果显示，患者的主观支持(r=0.413，p＜0.001)、对社会支持利用度(r=0.414，p＜0.001)、社会支持总分(r=0.345，p＜0.001)与脊柱外科患者的出院准备度呈正相关，客观支持与其出院准备度没有相关性(r=-0.057，p=0.291)。

2.4 社会因素对患者出院准备度影响的多因素分析。以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量并赋值(见表3)，以出院准备度得分为因变量进行多元线性回归分析。结果显示，到达最近医疗卫生机构所用时间(X1)、医疗费用支付方式(X2)、家庭人均月收入(X3)、主观支持(X4)、对社会支持利用度(X5)是独立影响因素，以出院准备度总分建立回归方程：Y=84.390-6.064X1-11.442X2+6.012X3+2.651X4+2.131X5，差异有统计学意义(F=12.261，p＜0.001)，5个变量解释自变量变异情况的65.9%，见表4。

讨论

本研究中34例脊柱外科患者整体出院准备比较充分，尤其是预期性支持维度的准备较好，但是个人状态和适应能力维度的准备不足，这与王艳琼[8]等人研究结果一致。这可能与部分患者出院时尚存在身体疼痛感知、自觉精力未完全恢复，回到家中不能完全自理，仍需他人帮助等有关。医护人员应关注患者对疼痛的感知，患者住院期间，对其进行多方面的健康教育，提高出院后的自护能力，从而提高出院准备度，促进患者出院后的康复。

表3 变量赋值表

表4 社会因素对患者出院准备度影响的多因素分析

社会因素对患者出院准备度的影响。本研究结果表明，患者到达最近医疗卫生机构所用时间、医疗费用支付方式、家庭人均月收入、主观支持、对社会支持利用度是独立影响因素。研究中，到达医疗卫生机构所用时间短的患者出院准备度较高，医疗支付方式公费或有医疗保险患者的出院准备度较自费患者高，家庭人均月收入高的患者出院准备度也较高，间接说明医疗卫生服务的可及性会对患者的出院准备度产生影响。因此，政府部门应加强基层医疗资源的投入力度；患者住院期间，相关专业的医护人员应向患者宣传、普及基层医疗服务的可及性及可靠性，促进分级诊疗的逐步发展。本研究还发现患者的主观支持及对社会支持的利用度越高，出院准备度越好。社会支持利用度反映患者对各种社会支持的主动利用，包括倾诉方式、求助方式和参加活动的情况等。医护人员在实施健康教育时，不仅将患者作为教育的对象，亦要将患者的主要照顾者纳入其中，调动患者身边可利用的一切社会资源，从而提高脊柱外科患者的出院准备度，促进患者出院后尽快康复。