以休克指数为参数的修正创伤评分在院内急诊高坠伤分诊中的应用效果评价

石姝杨

(四川省骨科医院急诊科，四川 成都 610041)

自然灾害，高空作业，自杀跳楼是造成高坠伤的主要原因。高坠伤是一种特定机制的闭合性损失，其损伤类型、伤情程度与坠落高度、着地姿势、地面性质、坠落、原因、伤者年龄及身体重量等有关[1，2]。其救治的难度大，已经成为我国人群致死重要原因，由此造成的伤致残也已成为残疾的主要原因之一[3]。在高坠伤的救治中，伤情评估快速分诊是关键。研究报道，高坠伤的黄金救治时限为伤后1小时，在此时段内对患者做出准确的评估并采取积极有效救治措施，可提高救治率，降低死亡风险[4]。修正创伤评分是通过呼吸、循环、意识状态3方面对患者进行伤情评估，其中的循环状态用收缩压的大小作为标准进行评分，该方法运用较为广泛。但有研究者提出单纯使用收缩压评估循环情况，对于躯干伤患者存在循环评估不足的缺点[5]。休克指数(shock index，SI)为心率和收缩压的比值，在高坠伤伤情评估时易于获得。Cannon 等研究认为SI在评估急诊或危重症患者的全身循环方面，其敏感性及特异性高于单独使用脉搏和收缩压[6]。本研究对我院急诊科2013年4月至2018年4月收治的83例高坠伤患者，采用分组对比的方法，探讨以SI为参数的RTS在高坠伤中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年4月20日至2018年4月26日我院急诊收治的高坠伤患者83例，男60例，女23例，年龄15～60岁[(33.16±4.17)岁]，病程0.5～24 h。采用随机数字表法将患者分为研究组42例和对照组41例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 病情判断方法修正创伤评分(RTS)包括呼吸、循环、意识状态3项生理指标，应用数字分级方法来评价伤员的病情[5]，其中意识状态用格拉斯哥昏迷指数(GCS)来评分，呼吸状态用呼吸频率(RR)来评分，循环状态用收缩压作为参数进行评分，均是分为0～4分五个等级。休克指数的修正创伤评分(SI-RTS)同样是根据呼吸、循环、意识状态来评估病情，其中的循环情况则是以SI作为参数进行评估，同样分为0～4分五个等级[7]。 两组评分方法，分数越高，伤情越轻；评分越低，伤情越重。

1.3 分诊方法当高坠伤患者进入急诊分诊区后，分诊护士在传统生命体征、格拉斯评分模块的基础上，增加RTS模块内容。研究组按照SI-RTS标准进行分诊，对照组按照RTS标准进行病情评估。两组患者参照RTS伤情分级标准分为 4 级，Ⅰ 级(危重伤组)：评分 ≤ 6 分；Ⅱ 级(重度伤组)：评分为 7～8 分 ；Ⅲ 级(中度伤组)：评分为 9～11 分 ；Ⅳ 级(轻度伤组)：评分为12 分。两组患者评分≥9分的，将这类患者分流至普通诊疗区，根据患者具体伤情行急诊影像学及专科查体，根据检查结果，收治相应的专科住院进一步治疗，普通诊疗区内的高坠伤患者每间隔2 h做一次评分，观察病情变化。评分 ≤6分的这类患者为病情危重症患，需要积极采取抢救措施，由分诊护士直接护送至抢救区给予心电监测、吸氧、抗休克、心肺复苏、输血、补液支持等抢救措施。进入抢救区的患者每间隔0.5 h做一次TS，连续3次评分≥9分的由护士护送检查，转入住院专科病区进一步治疗；有急诊手术指针的通知相应科室会诊后由护士护送至手术室，TS仍<9分的则转入ICU病区进行高级生命支持治疗。6分<评分<9分的患者为重症患者，立即给与心电监护检测生命体征变化，建立静脉通道补液，吸氧，尽快安排就诊完善相应检查，根据检查结果，收治专科入院进一步治疗。

1.4 观察指标记录两组患者的分诊时间(患者到达急诊科开始接受分诊护士相关检查到做出评分的时间)、短期病死率、有效救治率、分诊错误率。

1.5 统计学方法应用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以 百分数表示，采用校正χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究组42例，按照SI-RTS标准分诊为I级患者6例，II级14例，III级18例，IV级4例，对照组41例，按照RTS标准分诊为I级患者5例，II级8例，III级22例，IV级6例。两组在分诊时间和短期死亡率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组总有效救治率(95.24%)高于对照组(85.36%)，分诊误诊率(4.76%)明显低于对照组(14.63%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。

表2 两组急诊分诊效果比较

3 讨论

在分诊时间方面，SI-RTS将RTS中循环评估标准由单纯的收缩压调整为休克指数，在具体实施中需要一步简单的数学换算，但未影响实际分诊时间。在短期死亡率方面，研究组无1例短期死亡病例，对照组1例患者在急诊抢救室治疗无效死亡。在误诊方面，研究组出现2例误分病例，对照组中有6例患者出现误分，也主要集中在重度和中度伤患者中，除了与评分的细则有一定关系外，还与高坠伤病人病情较重，变化快有关。重伤组分值跨度较小，1分的判断失误就可能导致伤情分级的错误，从而导致治疗的不及时。在有效救治率方面，研究组的有效救治率明显更高，间接反映出SI-RTS的评分准确性更高。我们通常根据评分情况进行创伤严重程度的分级，评分准确性越高，创伤的严重程度划分就越精准，最终由伤情决定的救治方案就越及时、有效。

失血休克是高坠伤病员早期死亡最主要的原因[6]，Schultz等[8]认为危重的高坠伤伤员如果在数小时内不能得到有效的医疗关注，死亡率将会显著增加。目前国际常用的RTS方法较为简易、快速、并有一定的准确度，但其用于评估躯干伤严重程度时存在不够及时的问题[9]。SI为心率和收缩压的比值，在高坠伤伤情评估时易于获得。在急诊高坠伤和危重症患者的病情判断方面，其敏感性和特异性较之单独使用脉搏和收缩压评估的方式明显增高[4]。对照组的6例误分病例，其主要集中在重度和中度伤组，误分原因是评分偏高，低估了病情的严重程度。其中4例患者均为高坠伤后腹腔脏器的迟发性损伤失血休克，由于早期无明显的休克表现，未分诊至危重组，1例出现死亡，其余3例后期及时筛查重新评分分级后转至上级综合医院治疗。

RTS的格拉斯哥昏迷指数(GCS)和呼吸频率(RR)两个变量对失血休克的判断稍显滞后[7]，特别是在休克代偿早期中收缩压无明显变化时，RTS相关参数无明显的量性改变，而导致评分的失误。但是，将收缩压和呼吸频率两者有机结合转化为SI后其对全身血容量和休克程度的反映会更加准确。综上，SI作为评分参数替代收缩压作为RTS全身循环和失血休克的评估变量，既保留了RTS 简易、快速的特点，又提高了急诊对高坠伤患者病情评估准确性，为患者争取到更多救治时间，大大提高了整体有效救治率。