隐匿性乳腺癌的超声图像特征分析

张 彦，董 磊，李培峰，尹 萍

隐匿性乳腺癌（occult breast cancer，OBC）是指以腋窝淋巴结或锁骨上淋巴结转移为首发症状，而乳腺影像学（包括乳腺超声、乳腺X线、MRI等）及病理学检查均未发现乳腺癌原发灶的患者［1，2］。OBC是一种少见的特殊类型乳腺癌，文献报道OBC占新发乳腺癌患者的 0.3%～1.0%［3，4］， 自 1907 年Halsted首次描述［5］至今，对于该病的定义、诊断和治疗仍存在很大争议，被称之为“谜”。笔者回顾性分析22例OBC的超声声像图表现，旨在为OBC早期诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析笔者医院2001年2月—2019年10月诊治的22例OBC患者的临床资料，该病发病率占同期乳腺癌住院患者的0.3%，年龄 40～65 岁，平均（51.2±4.2）岁，均为女性，绝经前 9例，绝经后13例，均以单侧腋窝肿块为首发症状，左侧12例，右侧10例。患者有乳腺癌和食管癌家族史各1例。

1.2 超声检查 22例患者术前常规行乳腺、腋窝及锁骨上窝超声检查，观察肿块大小、数目、形态、回声、血流分布等，乳腺肿块按照BI-RADS分级。5例患者行超声引导下细针穿刺细胞学检查，12例患者行超声引导下腋窝肿块组织穿刺活检，5例患者行腋窝肿块切除术并行相关病理学检查。

1.3 入组标准 患者腋窝淋巴结活检病理学检查证实为转移性癌，并行免疫组织化学分析推定乳腺来源，而乳腺标本病理检查未检测到癌组织。术前对乳腺行体格检查、影像学检查，均未发现明显原发灶。排除标准为影像学检查发现乳腺BI-RADS分级4a以上结节患者。

2 结果

2.1 超声声像图表现 所有患者均行乳腺及腋窝、锁骨上窝淋巴结超声检查。22例患者单侧腋窝淋巴结肿大，1～6 枚，大小约 0.8～5.2 cm，平均（2.2±0.6）cm；4例伴同侧锁骨上窝淋巴结肿大，1～3枚，大小约 0.5～1.9 cm，平均（0.8±0.3） cm，腋窝及锁骨上窝淋巴结二维及血流分布均具有转移淋巴结典型声像图特征（图1，表1）。7例患者发现同侧或对侧乳房肿块，2例发现双侧乳房肿块，BI-RADS分级均为2～3级。

2.2 其他影像学检查 22例患者乳腺X线检查未见BI-RADS4a类以上结节；其中14例患者行MRI检查未见乳房BI-RADS4a类以上结节，2例患者行PET-CT检查发现腋窝FDG高代谢病灶，乳房及其他脏器未发现FDG高代谢病灶。

2.3 病理结果 22例OBC患者腋窝及锁骨上窝肿块超声引导下穿刺活检、淋巴结切除，病理检查均查见转移性癌，肿瘤细胞呈实性巢团状或腺管状排列，细胞异型性明显（图2），形态学结合免疫组化结果符合来源于乳腺。22例患者腋窝及锁骨上肿块术后与术前病理诊断均一致，术后乳腺标本病理查见10例乳腺内微小原发灶，直径均<0.5 cm，其中浸润性导管癌4例，导管原位癌4例，浸润性小叶癌2例。

图1 腋窝异常肿大淋巴结二维（A、B）、彩色多普勒（C）及超声引导下穿刺活检（D）超声声像图

表1 22例OBC腋窝淋巴结及乳腺超声声像图表现

图2见封三。

3 讨论

OBC常无法找到疾病原发灶，具有乳腺原发癌灶生长缓慢而乳腺外的淋巴结或者其他器官等转移癌灶进展迅速的生长特点。OBC发生原因有多种看法，Owen等［6］认为，原发灶的生长受机体特异性生物免疫防御机制的抑制，表现为微小病灶；纤维性乳腺炎造成乳腺组织增厚及病灶深在，阻碍了微小原发灶的检出；癌组织深在且多为粉刺样组织弥散，不形成肿块。 Scoggins等［7］认为：在切除的乳腺标本中未发现肿瘤并不能排除原发灶在乳腺的可能，其原发灶在乳腺，只是病灶细微，这种原发灶小而其转移瘤大的特点可能是两者在肿瘤演进过程中具有差异性生长的缘故。该研究22例OBC患者均以单侧腋窝淋巴结肿大就诊，病变淋巴结形态不规则，多呈类圆形，皮质回声增厚，结门不清或偏移，血流分部以混合型和周围型为主，声像图表现符合乳腺癌转移性腋窝淋巴结超声特征，而术前体格检查、影像学检查及术后病理均未在乳腺发现原发病灶，进一步验证了以上理论。同时也提示临床工作中可能低估了OBC发病率，文献报道因其起病隐匿，难以在乳房内发现原发肿瘤，导致其临床误诊漏诊率达36.76%［8］，贻误诊治时机。

乳腺的影像检查方法较多，但针对OBC的特异性检查不多。2010年美国乳腺影像学会和美国放射学会推荐超声、乳腺X线摄影（XRM）、MRI和其他技术来筛查OBC［9］。超声引导下细针穿刺细胞学检查或空芯针穿刺活检可较明确提示是否为淋巴结转移癌，并可与淋巴结结核、淋巴瘤、感染性淋巴结肿大等鉴别。OBC患者多以腋窝肿块就诊，但临床上引起腋窝淋巴结肿大的原因很多，不可能都进行穿刺活检，此时影像学特别是超声对淋巴结评估显得尤为重要。目前高频超声分辨率大大提高，可检查出直径0.2 cm的结节、0.1 cm的钙化灶，并可结合弹性成像与血流分布情况，对结节良恶性进一步分析。超声因其无创、敏感、可重复性强等优势，成为OBC的首选影像学检查方法。超声检查作为患者来院检查第一道关口，能否准确提示可疑淋巴结性质是OBC早期诊断的关键，该组22例患者均超声首检确定肿块恶性倾向，继而超声引导穿刺活检或淋巴结切除结合免疫组化染色提示肿瘤来源于乳腺，从而明确诊断，为下一步制定治疗方案提供了依据。

综上所述，OBC起病隐匿，虽发病率低，但是临床误诊漏诊率高。超声检查可较敏感检出OBC转移性淋巴结，并提示临床良、恶性趋向，超声引导下穿刺活检可准确推定病灶来源。