基础胰岛素控制不佳的适时优化案例及点评

丁胜，向光大

1.武汉市中心医院内分泌科 武汉 430014；2.广州军区武汉总医院内分泌科 武汉 430070

1 病例资料

患者，男，71 岁。因口干、多饮、多尿11 年入院。患者11 年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿症状，经外院检查诊断为“2 型糖尿病”，口服药物治疗（渐加量至格列美脲片4 mg，qd，二甲双胍片0.85 g，bid），4 年前因血糖控制不佳换用基础胰岛素联合口服药治疗（甘精胰岛素24 U，qn +阿卡波糖50 mg，tid+瑞格列奈1 mg，tid），一度血糖控制好转。近期早晚餐后血糖高，晚餐前血糖偏低，伴视物模糊，以“2 型糖尿病”收住院。住院前的治疗方案：甘精胰岛素24 U，qn；阿卡波糖50 mg，tid；瑞格列奈1 mg，tid。既往高血压3 级病史5 年，现采用“硝苯地平控释片30 mg，qd”，血压控制平稳。

体格检查：神清，血压145/85 mm Hg，身高171 cm，体重70 kg，体质指数（BMI）23.94 kg/m2，腰围86 cm。心肺腹查体未见异常，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。实验室检查和C 肽释放试验结果见表1-2。

表1 实验室检查

表2 C肽释放试验

辅助检查：眼底照相示左侧视网膜少许渗出，糖尿病视网膜病变。踝肱指数（ABI）左1.07，右1.10。双下肢感觉阈值测定未见异常。心脏彩超、下肢动脉彩超未见异常。腹部、泌尿系彩超示轻度脂肪肝，余未见异常。

入院诊断：2 型糖尿病；糖尿病视网膜病变II期；糖尿病肾病II 期；高血压3 级（极高危）；血脂异常症。

2 初步分析

糖尿病病史11 年，β 细胞功能较差，胰岛素分泌不足，早相分泌缺失，糖化血红蛋白（HbA1c）不达标（7.9%），需要选择含有餐时胰岛素补充的治疗方案；患者血糖餐后高、餐前偏低，血糖波动大，选择50/50 比例的中预混胰岛素门冬胰岛素50 进行治疗，更好控制餐后血糖；合并肾病、视网膜病变；年龄＞70 岁；患者希望使用价格低廉、简单的治疗方案，对于过于复杂胰岛素方案或联用多种口服药依从性差，胰高糖素样肽1（GLP-1）激动剂及二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂相对价格高。

3 诊治经过

给予入院糖尿病教育，进行生活方式干预、医学营养、运动等综合治疗；给予门冬胰岛素50 早晚各14 U,餐前皮下注射；降压、降脂、护眼、抗血小板等辅助治疗。住院期间自我血糖监测结果及降糖治疗调整方案见表3 和图1。

图1 院内血糖监测记录

表3 住院期间自我血糖监测结果及降糖治疗调整方案

第7 天出院。治疗方案：门冬50 胰岛素早16 U、晚14 U，皮下注射；阿卡波糖午餐50 mg，餐时嚼服。

出院后3 个月随访。期间患者未发生重度低血糖，HbA1c 6.4%。用药方案：门冬50 胰岛素早14 U、晚14 U，皮下注射；阿卡波糖午餐50 mg，餐时嚼服。

4 案例点评

事有必至，理有固然。惟天下之静者，乃能见微而知著。糖尿病的治疗亦是如此。当10 余年病史的患者用了基础胰岛素和2 种口服药，仍然无法使血糖达标时，必然有它内在的“理”，只有冷静分析，方可抽丝剥茧，觅得良方。该病例就是一个大胆优化成预混胰岛素类似物——门冬胰岛素50的良好案例。

该患者有11 年病史。早期是两种口服降糖药联用（格列美脲、二甲双胍），后期改用基础胰岛素+阿卡波糖+瑞格列奈（较大剂量）仍然无法实现血糖达标，HbA1c 7.9%，空腹和餐后血糖均控制不佳，尤其是早餐后、晚餐后出现14.6～15.1 mmol/L（服药情况下），这说明餐时胰岛素分泌不足。从胰岛功能评价来看，空腹C 肽只有0.51 ng/mL（正常参考值：0.8～4.2 ng/mL），餐后1 h 0.55 ng/mL（没有升幅，健康人有5～6 倍升幅），2 h 有1.7 ng/mL（升幅3.3倍，健康人有4～5 倍升幅）。因此，可以得出结论：该患者的基础胰岛素分泌略有不足，但餐时胰岛素“早期分泌严重不足”，晚期分泌略有缺乏。这提示，胰岛素补充必须基础胰岛素、餐时胰岛素同补，尤其是餐时胰岛素需放在突出位置。

该患者血糖未达标的另外一个原因是非磺脲促泌剂的使用。虽然国内2 型糖尿病防治指南允许促泌剂（包括短效或长效磺脲类、格列奈类）与基础胰岛素使用，但是格列奈促泌剂+基础胰岛素的临床报道并不多见，且有体重增加、低血糖风险［1-3］。瑞格列奈+基础胰岛素主要适用于仍具有胰岛素分泌功能的2 型糖尿病，尤其是有早时相分泌功能［4］。本例患者胰岛素功能不佳，挥鞭抽羸马，效果自然不佳。采用全覆盖胰岛素替代疗法、休养β 细胞是长病程2 型糖尿病患者必须面对的共同问题。

弃用基础胰岛素。该病例的接诊医生使用了门冬胰岛素50，同时弃用瑞格列奈，保留阿卡波糖。笔者认为这是“虑之贵详，行之贵力”的具体体现。众所周知，门冬胰岛素50 提供1∶1 的基础胰岛素与餐时胰岛素，更适合餐后血糖更高、餐时胰岛素更缺乏的患者。该患者只是基础C 肽水平略低（0.51 vs 0.8），适当补充即可。但餐时胰岛素亟需猛补。从门冬胰岛素50 使用结果看，每日15 U 基础胰岛素实现了空腹血糖达标（该患者不肥胖，胰岛素抵抗可能性小，一般患者10～15 U/d 的基础胰岛素是足够的）；8 U、7 U 早晚餐时胰岛素补充，外加阿卡波糖延缓食物吸收，实现餐后血糖的满意达标。此外，该患者的血脂控制不理想，结合高血压病史，符合血脂危险分层中的“中危”组，尚不需要口服降脂药，但仍需生活方式干预；由于血压不达标且尿蛋白增多、视网膜病变，建议服用硝苯地平控释片联用ARB 或ACEI 类降压药。

岁月无虞。糖尿病病情会随着病程延长而改变，唯有不断评估、分析病情，才可以慎终如始，来日可期。