从基础胰岛素转为预混胰岛素治疗案例及点评

高峰，常宝成

1.天津市第二医院内分泌科 天津 300141；2.天津医科大学朱宪彝纪念医院 天津 300134

1 案例资料

患者，男，64 岁，退休。主诉：口干、多饮、多尿伴乏力8 年，加重半年。患者于8 年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴周身乏力，检查空腹血糖（FPG）9.1 mmol/L，诊为“糖尿病”。后口服二甲双胍2 000 mg/d、阿卡波糖150 mg/d 降糖治疗。3 年前因血糖控制不佳,FPG 11.3 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%，加用格列美脲4 mg/d、甘精胰岛素20 U/d 降糖治疗，半年后复查 FPG 6.9 mmol/L，HbA1c 7.0%。患者自述近半年来乏力明显，监测FPG 8～10 mmol/L，餐后血糖（PPG）13～15 mmol/L，HbA1c 8.2%，为进一步治疗收治入院。入院前治疗方案是格列美脲4 mg，qd；二甲双胍500 mg，qd；阿卡波糖50 mg，tid；甘精胰岛素20 U，睡前皮下注射。既往高血压史4 年，血压最高180/100 mm Hg，平素口服厄贝沙坦150 mg/d降压治疗，血压在130～150/80～90 mm Hg。否认冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史。父亲与1 个姐姐患糖尿病。

体格检查：身高175 cm，体重83 kg，体质指数（BMI）27.1 kg/m2，心率76 次/分，血压140/90 mm Hg。心肺腹（-），双下肢痛温觉减弱，双侧足背动脉搏动减弱。

辅助检查：心电图示：窦性心律，TavL 低平。眼底检查示：糖尿病视网膜病变（非增殖期）。颈动脉彩超示：颈动脉粥样硬化，多发附壁斑块形成。下肢血流图示：双下肢动脉粥样硬化，多发附壁斑块形成。甲状腺彩超示：甲状腺多发结节。

实验室检查：（1）血糖：FPG 9.65 mmol/L，HbA1c 8%，PPG 12.48 mmol/L；（2）血脂：甘油三酯（TG）2.02 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.05 mmol/ L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.67 mmol/L，总胆固醇（TC）7.33 mmol/L；（3）肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）18 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）16 U/L；（4）肾功能：肌酐56 μmol/L，尿素氮4.8 mmol/L，尿酸242 μmol/L，白蛋白排泄率6.8 mg/24 h；（5）胰岛功能。见表1。

表1 胰岛功能检查结果

入院诊断：2 型糖尿病；糖尿病视网膜病变；下肢血管病；高血压3 级（极高危）；高脂血症。

2 诊疗经过

患者为老年男性，糖尿病史8 年，伴视网膜病变、高血压、高脂血症；起始甘精胰岛素时基线HbA1c8.8%；胰岛功能提示胰岛素分泌不足伴抵抗，餐后胰岛素分泌峰值明显偏低；起始甘精胰岛素3年后血糖控制不佳，联用3 种口服降糖药，餐后血糖升高明显HbA1c8.2%，需加用餐时胰岛素或继续加用针对餐后血糖的降糖药物；需要优化胰岛素治疗方案，兼顾空腹及餐后血糖，提高患者依从性，减少低血糖风险。

入院后完善相关检查，住院期间自我血糖监测及降糖方案见表2；同时予厄贝沙坦150 mg，qd 降压，瑞舒伐他汀10 mg，qn 调脂等综合治疗方案。

出院后继续原有降压、调脂方案，随访结果见表3。12 周后血脂正常，停用降脂药。

3 案例点评

糖尿病的治疗目标是长期血糖达标，先易后难，由近及远，既继承先前方案的优点，又弥补先前方案的不足。因此，对于大多数患者来说，阶梯式治疗是必须且可行的。该病例就是一个“行远自迩，踵事增华”的经典案例。

该患者是老年患者，有糖尿病8 年，高血压4年，早期口服两种降糖药（二甲双胍＋阿卡波糖），近期口服三种降糖药（二甲双胍0.5 g，qd ＋阿卡波糖0.5 g，tid ＋格列美脲4 mg，qd）＋甘精胰岛素，血糖仍然控制不佳，主要表现为餐后血糖明显升高及HbA1c ＞8%，继续调整乏力。入院后弃用甘精胰岛素等原方案，优化为门冬胰岛素30（bid）＋二甲双胍（0.5 g，qd）＋阿卡波糖（50 mg，qd），实现了血糖的良好控制，兼顾了用药的安全性和减少了用药的经济负担。该病例治疗的成功与启示在于：（1）口服药切勿堆砌，轻重宜慎。该患者用了3 种口服药+基础胰岛素，其原因需要深思。患者有超重、血脂异常、C 肽正常合并高血糖，提示有胰岛素抵抗，应该提高二甲双胍日剂量、增加胰岛素敏感性，减少胰岛素促泌剂——格列美脲剂量；（2）及时评估血糖特点。通过OGTT 和7 个点血糖监测，明确患者既有空腹血糖升高，又伴有餐后血糖升高，且未见频发低血糖发生，适用于预混胰岛素类似物，兼顾降低空腹与餐后血糖；（3）及时评估胰岛功能。该患者β 细胞功能存在基础与餐时胰岛素均分泌不足的情况。该患者30 min～1 h 的C 肽水平未达到空腹C 肽的5～6 倍（只有1.74 倍），且分泌峰值延迟到180 min，提示β 细胞早相分泌不足，亟需补充部分餐时胰岛素；同时，空腹胰岛素（包括内源性和外源性胰岛素）水平只有9.2 μU/mL（低于正常参考值10～20 μU/mL），提示空腹胰岛素也是不足的。因此，补充胰岛素亟需同补空腹胰岛素和餐时胰岛素；（4）要综合达标。患者既往治疗只重视血糖，在血脂、血压、体重均未实现严格达标，尤其是血脂，未使用他汀类药物治疗，导致患者已患有大血管病变、微血管病变、周围神经病变。

表2 住院期间自我血糖监测及降糖方案

表3 随访结果

同时，笔者复习文献总结得出，随着2 型糖尿病的病程增加，胰岛素敏感性逐年降低，胰岛β 细胞功能先增高后下降，且在糖尿病诊断之前已改变；胰岛β 细胞功能在诊断前4 年开始增高、第3 年达到峰值，后快速下降；空腹和餐后血糖逐渐升高，但餐后血糖（诊断前6 年缓慢增高）比空腹血糖升高（诊断前2 年快速增高）更早［1］。Gerich J 等［2］证实：随着糖化血红蛋白的升高，餐后血糖比空腹血糖升高得更快、更早。PREFER［3］研究（评价口服药±基础胰岛素控糖不佳2 型糖尿病使用门冬胰岛素30 的临床研究）发现，对于口服药（±基础胰岛素）控制血糖不佳的患者，换用门冬胰岛素30（2 次/d），能进一步降低HbA1c（-1.56%vs-1.23%），且安全性良好。这提示：门冬胰岛素30 每日2 次是基础胰岛素转为预混胰岛素的一个良好方案。

莫听穿林打叶声，何妨吟啸且徐行。每一位医生都需要用乐观豁达的心境帮助患者认识、分析糖尿病，总有一个优化方案可以控制血糖，与糖尿病且行且歌。