基于航空情报运行数据的风险管理分析与应用

民航东北地区空管局 徐 慧/文

航行通告是有关航行的设施、服务、程序等的设立、状况、变化，以及涉及航行安全的危险情况及其变化的通知,是民航保障飞行安全、正常和效益所需的正常情报。在安全管理体系（SMS）架构中，风险管理是安全管理的核心内容。《安全管理手册》（DOC 9859）中指出，安全风险管理（SRM）是安全管理的主要组件，包含危险源识别、安全风险评估、安全风险缓解和风险接受。对危险源的概念定义为可能引发或促成航空器事故征候或事故的条件或物品。在2014年发生的某起中断起飞事件调查中，违规发布航行通告虽不是直接原因，但却是导致该运输航空事故征候的促成因素。由此可见，航行通告发布的每个环节都与安全息息相关。

民航东北空管局空管中心飞行服务中心（以下简称“飞服中心”）作为地区航空情报单位，担负着接收、处理、发布航行通告，指导检查本地区航行通告的发布工作职责。对航行通告发布涉及的系列编号和标志、限定行、生效期、航行通告正文等要素的审核把关显得尤为重要。航行通告发布是情报运行岗位的重要组成部分，更是风险管理的关键环节。本文以在岗位中处置的不正常情况为例，统计分析其发生的原因及可能产生的后果，启动风险管理工作，通过思维导图方式描述运行单位风险管理工作程序，思考提升安全风险管理的途径，为安全管理从业人员提供工作参考。

运行数据分析

一线运行岗位的安全数据经过收集、整理、分析，可以作为数据驱动决策的基础。自SMS建立以来，为突出安全管理的前瞻性和实效性，安全管理模式逐步从被动管理向事前预防转变，更加注重对运行岗位出现的不规范情况进行收集，注重从运行数据中提取有用的信息，识别规律和特点，用于评估对安全工作的影响概率和严重性，进而确定相关风险。2014～2018年，某地区纠正中小机场航行通告不规范数量分别为2014年6份，2015年9份，2016年17份，2017年22份，2018年46份，如图1所示。

从图1中看发展规律，不规范情况逐年增多，尤其从2016年接收全区22个机场D系列航行通告的转发工作后，随着工作量的快速增加，不规范情况数量增加较为明显，中小机场航行通告的审核转发越来越成为安全运行关注的重点。审核内容也增加到航空情报原始资料、内容的准确性、发生地、Q代码、是否满足时限等信息。以2018年不规范情况为例，通过对检查纠正的安全数据进行分类整理，将航行通告不规范类型划分为航行通告系列编号和标志、限定行、生效期、航行通告正文、发布时限、其他原因等六类。

安全数据以柱状图的方式显示如图2，将安全数据提取成安全信息。从图2可以看出，航行通告不规范的现象主要来源于正文、限定行不规范、其他原因三个方面。

（一）正文错误分析

正文错误通常体现在施工范围描述不清、施工位置描述有误、不使用简缩字、频率单位有误等。例如：E项仪表着陆系统下滑信标（注明跑道）不工作。E项报文内容存在不规范现象，航行通告的正文需要用明语和简缩字填写，以上内容没有使用简缩字、没有标注相关的跑道号和不工作的原因。可能是填入Q代码后，自动生成的报文。

（二）限定行错误分析

限定行错误通常体现在Q代码选择不规范、坐标半径填写错误、情报区范围与E项内容不符等错误。例如：某份航行通告的Q代码为QISCT，实际应为QICCT。分析原因是由于IS的主题代码已不使用，应使用IC。此问题在《航行通告代码选择指南》的通信、导航和监视部分有明确说明。航行通告Q代码选择不规范现象，是通告发布中常出现的问题，也说明各机场航空情报部门对《航行通告E项要素编写指南》《航行通告代码选择指南》的培训学习不够，不能正确理解Q代码的含义，掌握不足。

（三）其他原因错误分析

其他原因包括EST类航行通告到期未发布、错误发布永久航行通告等。例如：某机场将本场有关飞行区鸟类活动C项时间填成PERM，更正后C项时间调整为EST。按照《民用航空航行通告发布规定》等文件要求，永久性航行通告的发布，要有相关资料的批复文件，且通过原始资料上报系统上报，待通告内容进入资料库后予以取消。因此在没有批复文件或未上报原始资料的情况下，情报部门应建议相关方将永久性航行通告改发为EST类报文。

风险管理的启动

作为基层运行单位，风险管理的思维导图如图3所示。

通过对安全运行数据错误类型分析可以看出，中小机场航行通告正文有误可能导致安全运行产生严重的后果，属于输入型安全风险。通过安全数据分析等方式，发现本单位存在重大安全隐患或问题时，应及时启动风险管理工作。

表1：安全风险矩阵示例

对照《安全管理手册》(DOC 9859)中安全风险严重性列表样例、安全风险概率表，可能性定性分类表，判断该输入性安全风险严重性等级为D（小麻烦、运行限制、启动应急程序、较小的事故征候），安全风险概率发生的可能性定性分类为4，即：偶然的、可能有时发生（不经常发生小于1次/星期，大于等于1次/三个月），通过表1安全风险矩阵示例得出安全风险容忍度为4D，安全风险描述是可容忍的。可以要求管理层决策，是否接受该风险。确定安全风险后，要通过适当的防控措施进行管理，将安全风险降至可接受水平。

提升安全风险管理的途径

风险管理在安全管理体系中处于核心地位，是全面提升安全管理能力的基础。如何有效提升风险管理工作，重点应从以下几方面进行思考。

（一）从概念出发，查找风险管理工作存在的不足

做好风险管理工作，首先要明确危险源的概念。危险源是可能引发或促成航空器事故征候或事故的条件或物品。在危险源识别过程中，经常会出现将后果命名为危险源的错误，危险源与后果不同，后果是由危险源触发的结果，一个危险源可能触发多种后果。因此不能用一种后果表述和命名危险源。其次要掌握危险源管理流程。流程为，识别危险源（描述其可能产生的后果），评估风险度（可能性×严重性），制定缓控措施，降低风险等级。在管理过程中如出现后果描述不准确、不会计算风险等级、不清楚为什么制定缓控措施等问题时，要开展对应规范性文件、规章、指导材料的学习，提炼其内涵，运用到实际工作中，避免对概念理解不清或模糊认识现象。

（二）建立复盘机制

航行通告发布的及时准确完整包含原始资料审核、相关报文关联性、班组交接、客户需求、有效沟通、安全工作敏感性等多方面。建立复盘机制，就是强调关口前移、预防为主，通过回顾岗位职能、工作流程、运行规范、内外协调等具体细节，客观分析运行环节存在的不足，查找漏洞，找准可以改进之处，完善工作程序，不断提升运行保障能力。

（三）鼓励员工进行自愿报告

识别危险源的方法之一是开展自愿报告工作。自愿报告来自于一线运行岗位，用于深入挖掘信息的安全管理价值，倾向于阐明潜在的情况。例如：不适用的工作流程、对安全工作的建议，为持续改进安全工作提供判断和决策依据。针对员工提出的不接收备降航行通告发布的新问题，飞服中心进一步完善规章制度，明确了遇有复杂天气造成航班大面积返航备降触发机场不接收返航备降航空器、跑道滑行道紧急施工、特殊情况下跑道临时占用等需要紧急发布航行通告的情况属于非常态航行通告，制定了《非常态航行通告发布工作指引》和工作程序，为航行通告拍发的及时准确完整奠定了基础。

（四）强化监督检查指导

各项工作的落实、规章的执行、措施的制定需要通过安全管理职能部门来监督检查。安全管理人员要加强与各业务部门的协同配合、共同调研、统一标准，更好地发现和解决问题。可采取成立安全行动专项小组等形式，让更多的一线员工参与到安全检查、风险管理、手册编写等工作中，层层抓责任落实，为安全管理工作出实招、用实劲、见实效。

总之，基于数据驱动的风险管理与传统的风险管理相比较，对风险的评定是采用定性+定量的分析方法，强化客观性分析，且分析更加全面，为运行管理提供数据支持，也是安全管理有价值和有效性的关键体现。安全管理从业人员应加强对安全风险管理知识相关概念的学习，通过运行数据分析，寻找安全规律，判断其发展趋势，通过制定防控措施，突出风险的事前预防作用，实施有效的安全管理。