卢思俭主任医师运用虫类药治痹经验

向玮 卢思俭

【摘 要】 应用虫类药治痹历史悠久，虫类药善搜剔病邪，且专通络止痛，治疗痹证效果显著。恰当地应用虫类药，对治疗痹证有事半功倍的效果。根据卢思俭主任医师多年临床经验，对虫类药特点进行分析，总结其运用虫类药的治疗经验及应用宜忌，以期对临床有一定的指导作用。

【关键词】 痹证;虫类药;临床经验;卢思俭

卢思俭主任医师是山东省名中医药专家，国家优秀中医临床人才。他从事临床30余载，善于运用体质、五运六气及经方诊治风湿病及杂病，在应用虫类药治疗痹证方面独具匠心。

痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主要表现的病证[1]。卢思俭主任医师认为，痹证初发或外邪初犯人体，病位较浅;久治不愈或失治误治则病邪深入，多有气滞、痰凝、瘀血之征。正如叶天士《临证指南医案》指出：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，化为败瘀凝痰，混处经络。”此时病位深在，寻常植物药往往效力不达，所以叶天士提出“邪留经络，须以搜剔动药”为治疗大法。唐容川在《本草问答》中评价虫类药为“动物之功利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而且具有攻性”。

在多年的临床实践中，卢思俭主任医师对加用虫类药诊治类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风等有着独特的见解，尤对久病成“顽痹”者治疗效果显著。现将其经验总结如下，以飨同道。

1 虫类药治痹特点

1.1 搜剔病邪 痹证初起，多由“风寒湿三气杂至，合而为痹也”（《素问·痹论篇》），病位轻浅。而痹久者病邪或由表入里，深入骨骱经隧，气血不畅，痰瘀胶着难解;或耗伤气血，损及脏腑，虚实相兼，病机复杂，病程缠绵。

卢思俭主任医师秉承先贤之识，认为痹乃外邪深入，对于痹愈久邪愈深者，惟虫蚁方能深入病邪胶着之处，以叶天士“藉虫蚁血中搜剔以攻通邪结”之法治之。虫类药多辛散，走窜力强，畅行气血，化痰祛瘀，可尽搜病邪。因此，卢思俭主任医师在临床对久治不愈或失治误治的痹证患者，常加用虫类药搜顽邪以祛疾;对病久体虚者，则虫类药与扶正药共用。

1.2 通络止痛 卢思俭主任医师认为，痹证疼痛多由“不通则痛”，疼痛必有不通之处。张仲景“五脏元真通畅，人即安和”，若失通达，气滞、痰凝、血瘀、寒热壅遏，均可致不通而产生疼痛。虫类药有行气活血、化痰散结之效，加之虫性善动，有通达内外脏腑经络之功，因此，有植物药所不能比拟的通络止痛效果。运用虫类药既可通络止痛，又可通不通之处，以防出现疼痛。现代药理研究亦证明，全蝎、蜈蚣等虫类药具有明显的镇痛、抗炎作用[2]。

2 虫类药治痹运用原则

2.1 常规选用全蝎、蜈蚣 全蝎、蜈蚣皆有息风镇痉、解毒散结、通络止痛的功效，相须为用有协同增效的作用。卢思俭主任医师认为，全蝎通行全身，蜈蚣尤善局部痹痛，临床可单用或配对同用，如治疗痹证周身多关节肿痛明显或久痛者，两者合用功效益增。适用于痹证各个阶段，不拘风、寒、湿、热等致痹病邪的性质。既可在痹证初发时尽搜病邪，防止病情进一步加重，又可用于久病后祛除痰凝血瘀等顽固病邪，直中病所。并且通过对久服全蝎、蜈蚣的患者进行血常规、肝肾功能等定期监测，未见明显不良反应。临床一般用量为全蝎3～6 g，蜈蚣2～3条为佳。

2.2 邪深病重者加用乌梢蛇、白花蛇 乌梢蛇《开宝本草》云：“主诸风瘙瘾疹，疥癣，皮肤不仁，顽痹诸风。”白花蛇《本草纲目》载：“能透骨搜风，截惊定搐，为风痹、惊搐、癞癣、恶疮要药，取其内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也。”两者均能搜邪祛风、透关节、通络止痛，凡内外风寒壅滞之证皆宜，尤以善治病久邪深者为其特点。

卢思俭主任医师对于痹证日久，病邪深重，出现关节疼痛反复发作，迁延不愈，遇风寒加重，或疼痛呈游走性，局部皮肤有寒冷、麻木感等症状，加用乌梢蛇、白花蛇。临床上乌梢蛇用量为15～20 g。因白花蛇有毒，对于顽痹疼痛难治或已用乌梢蛇效果不佳者，方选用白花蛇。白花蛇的用量，卢思俭主任医师借鉴张炳厚[3]治疗经验，以每7剂药取1～2条白花蛇另煎兑服，或与7剂药同煎。亦参考朱良春[4]经验，3～4.5 g水煎，或研末0.5～1 g吞服。由于白花蛇味腥，性温燥，有毒，易伤脾胃，不可长时间服用。

2.3 有热者加用地龙 地龙长于通络止痛，适用于多种原因导致的瘀热内阻、经络阻滞、血脉不畅、肢节不利。卢思俭主任医师认为，地龙性寒，有清热之效，其习性善入土壤，因此药力有下行之意。当痹证患者出现关节局部红肿，痛不可触，得冷则舒或有皮下红斑等症状，特别是下肢关节肿痛属热者，如痛风急性发作第一跖趾关节或踝关节出现红、肿、热、痛者，或伴有下肢静脉血栓形成者，尤适加用地龙，临床用量以10～15 g为宜。

2.4 有湿者加用僵蚕、蚕砂 痹证湿甚者多表现为受累肌肉酸楚、重着，关节肿胀疼痛或僵硬变形，皮下硬结等症状。当出现上述症状，应用植物药祛湿而效果欠佳，或患者就诊时已出现关节胀痛僵硬变形，皮下硬结等症状时，卢思俭主任医师加用僵蚕、蚕砂治疗。僵蚕味辛、咸，化痰软坚散结效果佳，《本草求真》曰：“僵蚕，祛风散寒，燥湿化痰，温行血脉之品。”临床以10 g为佳。蚕砂祛风湿，和胃化湿，温燥而通，又善除湿舒筋，作用缓和，用量一般在5～15 g。

2.5 有瘀者加用穿山甲、土鳖虫 卢思俭主任医师认为，痹证患者出现肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗，有瘀斑时，提示痹证日久，瘀血为重，非破瘀力强效之药难达治疗效果;因此，常加用穿山甲、土鳖虫等效猛力专的化瘀药。

穿山甲功效活血消癥，通经，下乳，消肿排脓。张锡纯在《医学衷中参西录》曰：“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”由于穿山甲价格较贵且煎煮易粘附锅壁，卢思俭主任医师多選用颗粒剂或研粉3～5 g冲服，避免浪费及药效不达。

土鳖虫在《神农本草经》载：“味咸，寒。主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚下血闭，生子大良。”又其善入腰脊，有壮督强腰之功，故对如强直性脊柱炎引起的腰骶部痹痛，卢思俭主任医师常选用土鳖虫，临床用量6～10 g为宜。此外，根据《长沙药解》中“?虫善化瘀血，最补损伤”之意，对久痹血瘀多虚者，以此药为首选。

2.6 湿瘀互结者加用水蛭 水蛭破血逐瘀、通经效强，又长于水中，有利湿之效，张锡纯赞此药：“破瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也。”当患者出现肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，肢体顽麻或重着，关节僵硬屈伸不利，有硬结、瘀斑等湿瘀互结的症状时，卢思俭主任医师常在以活血利湿为治则的组方药物中加用水蛭3～6 g，通行经络，搜剔湿瘀病邪。朱良春[5-6]指出：“凡证属体气亏虚，而脉又软弱无力者，虽有瘀滞癥癖，不宜使用大剂量，或伍以补益气血之品始妥。”临床应用时需注意。

3 应用虫类药注意事项

应用虫类药应掌握其药性及功效，卢思俭主任医师主张灵活辨证：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”临床应用时，既不可畏其毒烈之性而弃用，也不可因其疗效独特而滥用。合理的配伍应用，灵活的药物剂型，都可助虫类药发挥疗效，事半功倍，屡起病疴。

虫类药药性峻猛，攻逐走窜之力强，应用时可小剂量逐渐加量使用;同时需注意祛邪勿忘扶正，时时顾护脾胃。孕妇忌用，年老体弱者需配伍扶正养血之药。

此外，虫类药含有较多的动物异体蛋白，因此会有少数过敏体质者服药后出现过敏现象，如皮肤瘙痒、红疹，甚则头痛、呕吐等，出现过敏现象应立即停服。针对服药后的过敏反应，可参考朱良春用徐长卿15 g、地肤子30 g、白鲜皮30 g，煎汤内服。卢思俭主任医师对于轻微皮肤过敏者，于原方中加用防风15 g、白蒺藜15～30 g、白鲜皮15～30 g，甚者加乌梢蛇15 g，多数可不再过敏，重者不宜再服虫类药。

4 善用丸剂以缓图之

顽痹患者因需长时间服用药物，卢思俭主任医师根据叶天士“宿邪宜缓攻”之法，制药为丸，以“欲其缓化，则用丸药，取丸以缓之之意”，缓和虫类药的峻猛之性，于攻法中求稳求缓。临床对长期服用丸药患者定期监测肝肾功能，未发现明显肝肾功能损伤。

此外，对于病情控制稳定的患者，还可不拘药物熬煮限制，制药为丸，便于携带，随时服用，利于患者坚持用药。卢思俭主任医师常以8剂药的剂量研末制丸，嘱患者服用2个月，临床观察疗效稳定，病情控制理想，既节省药材，又为患者节约治疗成本。

5 病案举例

【病案1】患者，男，47岁，2017年1月17日就诊。以四肢多关节肿痛11年，加重1周为主诉。患者11年前双肩关节疼痛明显，之后陆续出现双手近端指间、双手掌指、双腕、双肘、双踝、双足跖趾关节肿痛，伴晨僵，活动受限。曾在外院诊断为类风湿关节炎，服用西药治疗（具体不详），症状缓解后患者自行停药，多关节肿痛再发时自行间断服用白芍总苷胶囊、双氯芬酸钠肠溶片。1周前，上述关节肿痛加重，自行服用上述药物止痛，效果不明显，为求进一步治疗来诊。

刻下症见：双手近端指间、双手掌指、双腕、双肘、双膝、双踝、双足跖趾关节肿痛，屈伸不利，恶风寒，乏力，纳眠可，大小便正常，舌质淡红，苔白，脉弦数。实验室检查：类风湿因子（RF）79.39 IU·mL;抗环瓜氨酸肽抗体（抗CPP抗体） > 500 U·mL-1;血常规示血小板计数323×109·L-1，血红蛋白102 g·L-1，余未见明显异常;红细胞沉降率（ESR）115 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）176.67 mg·L-1;肝肾功能未见异常。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（风湿痹阻证）。西药给予甲氨蝶呤、硫酸羟氯喹调节免疫改善病情治疗。中药治宜祛风除湿、蠲痹通络，处方：羌活20 g、独活20 g、全蝎6 g、蜈蚣2条、土茯苓30 g、青风藤20 g、白芍30 g、甘草15 g、防己15 g、薏苡仁30 g、忍冬藤30 g。7剂，水煎服，早、晚饭后半小时服用。

2017年1月24日二诊，实验室复查：血常规示血小板计数361×109·L-1，血红蛋白104 g·L-1，余未见明显异常;ESR 95 mm·h-1，CRP 146.66 mg·L-1;肝肾功能未见异常。患者炎性指标较前降低，关节肿胀较前减轻，但多关节疼痛仍明显，上方加蜈蚣至3条、青风藤至30 g，以增强通络止痛之功。

2017年2月4日三诊，实验室复查：血常规示血红蛋白109 g·L-1，余未见明显异常;ESR 77 mm·h-1，CRP 131.41 mg·L-1;肝肾功能未见异常。炎性指标持续降低，多关节肿胀较前减轻明显，但关节疼痛缓解仍不明显，加用白花蛇2条单煎兑服，并加白术15 g、砂仁6 g、木香10 g、大枣10 g健运脾胃，防止其藥性峻猛，伤及脾胃。

2017年2月15日四诊，实验室复查：血常规未见明显异常;ESR 76 mm·h-1，CRP 46.59 mg·L-1;肝肾功能未见异常。中药继服1周，关节疼痛减轻明显，患者因难以忍受白花蛇腥味，且白花蛇有毒不可长时间服用，遂换用乌梢蛇15 g，并加地龙15 g。

2017年5月31日五诊，实验室复查：血常规未见明显异常;ESR 55 mm·h-1，CRP 27.6 mg·L-1;肝肾功能未见异常。关节肿痛持续减轻，去地龙，加红藤30 g、秦艽15 g。

2017年6月13日六诊，实验室复查：血常规未见明显异常;ESR 32 mm·h-1，CRP降至正常范围;肝肾功能未见异常。关节肿痛已不明显，遂去乌梢蛇。

2017年7月19日七诊，实验室复查：血常规未见明显异常;ESR 5 mm·h-1，CRP 0.92 mg·L-1;肝肾功能未见异常。多关节肿痛几无，患者为巩固疗效，中药继服。

按语：本例患者多关节肿痛反复发作，屈伸不利，恶风寒，乏力，病程较长，病情较重，是以风湿痹阻，日久不愈，胶着难解。方中羌活、独活合用，祛风除湿，止一身上下之疼痛;白芍、甘草缓急止痛;土茯苓、防己、薏苡仁利湿消肿除痹;青风藤、忍冬藤通经活络止痛;痹证日久，加用虫类药全蝎、蜈蚣通络止痛。因患者病程较长，病久邪深，加用白花蛇加强搜邪通络止痛之功，并加用白术、砂仁、木香、大枣等时时顾护脾胃。诸药合用，效果明显。

【病案2】患者，女，68岁，2015年6月30日就诊。以四肢多关节肿痛10年，加重3 d为主诉。患者10年前无明显诱因出现四肢多关节肿痛，以双手近端、掌指、腕、双肩、双膝关节为主，伴晨僵，曾在外院诊断为类风湿关节炎，未规律服用药物治疗（具体药物不详）。10 d前，患者症状加重，为求进一步治疗，遂来院就诊。刻下症见：双手近端、掌指、腕、双肩、双膝关节肿痛，活动不利，恶风，纳少，眠可，大小便正常，舌质暗红，苔薄黄，脉弦数。查RF阴性，抗CCP抗体246.7 U·mL-1，ESR 89 mm·h-1，CRP 52.65 mg·L-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（风湿痹阻证）。西药给予硫酸羟氯喹改善病情治疗。中药采用祛风利湿、清热通络止痛治疗，处方：独活20 g、防己15 g、土茯苓30 g、金银花30 g、忍冬藤30 g、薏苡仁30 g、甘草15 g、全蝎6 g、白芍30 g、泽泻30 g、炒苍术15 g、砂仁6 g、木香10 g、怀牛膝20 g。之后根据患者症状，药物随症加减。

2015年10月20日来诊，复查ESR、CRP降至正常，多关节肿痛不明显，考虑患者年老，脾胃功能较弱，遂换用丸药以维持治疗。处方：羌活36 g、独活40 g、防己28 g、防风28 g、薏苡仁55 g、泽泻30 g、苏子28 g、炒白芥子12 g、炒莱菔子20 g、蜈蚣4条、全蝎15 g、炒僵蚕20 g、金银花36 g、白芍55 g、炒苍术37 g、甘草28 g。上药研末成丸，服用1周，早、晚饭后服用。定期复查ESR、CRP均维持在正常范围，肝肾功能未见明显异常。丸药服用至今，病情稳定，控制良好，效果佳。

按语：本例患者多关节肿痛，活动不利，伴恶风，舌苔薄黄，脉弦数，乃风湿痹阻日久湿郁化热所致。方中独活、防己、土茯苓、薏苡仁、泽泻等祛风除湿，金银花、忍冬藤、全蝎清热通络止痛，白芍、甘草缓急止痛，辅以苍术、砂仁、木香健脾和胃。

6 小 结

风湿病病程较长，当缓缓图之。根据笔者数年临床经验，服用含虫类药物汤剂显效后，制作成丸药，既有持续稳定的治疗效果，又可防止虫类药物的峻利之性，治疗过程中未见明显不良反应;并且丸药节省药材，节约患者成本，便于服用。通过“缓”这一手段遣用峻利药物，可达祛邪扶正的目的。

参考文献

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收稿日期：2020-03-24;修回日期：2020-05-07