阻生第三磨牙拔除术中2例裂钻误咽的原因分析及预防

许广杰, 杨霞, 侯锐, 3, 惠小勇, 4

(1 东部战区海军医院口腔科, 浙江 舟山 316000; 2军事口腔医学国家重点实验室, 口腔疾病国家临床医学研究中心, 陕西省口腔疾病临床医学研究中心, 第四军医大学口腔医院口腔外科, 陕西 西安 710032; 3第四军医大学口腔医院医疗康复科, 陕西 西安 710032; 4火箭军广州特勤疗养中心门诊部, 广东 广州 512000)

阻生第三磨牙拔除术是口腔外科最为常见而又相对复杂的手术, 术中、 术后并发症较多[1], 尤其是器械、 牙齿等误吸误咽会导致严重并发症, 甚至威胁患者生命[2]。 随着微创技术和理念的普及与应用, 四颗阻生牙可以通过一次手术拔除。 但是, 此时需将双侧下牙槽神经、 舌神经、 颊神经、 上牙槽后神经和腭前神经同时阻滞麻醉, 这会造成患者感觉、 吞咽和言语等功能的迟钝[3], 术中一旦异物落入口中, 可能发生误吸误咽。 研究报道[4-5], 牙科操作中发生的误吸误咽, 87%异物进入消化道, 13%则进入呼吸道, 其中约10%的病例需要内镜取出, 甚至有1%的误咽异物需要手术取出。 不仅给患者带来身体痛苦和心理负担, 还耗费医护人员大量时间和精力, 因此, 时刻强调患者的诊疗安全以及误吸误咽的防治措施非常必要。 现将临床中发生的2例阻生第三磨牙拔除术中裂钻误咽病例报道如下, 分析其发生的原因并探讨相应的防治措施。

1 患者资料

病例1: 患者, 女, 22岁, 要求拔除4颗阻生第三磨牙。 患者术前30 min口服阿莫西林胶囊0.5 g, 奥硝唑胶囊0.3 g, 洛索洛芬钠缓释胶囊0.3 g, 漱口液漱口、 消毒后调整至平卧椅位后, 行双侧下牙槽神经、 舌神经、 颊神经、 上牙槽后神经和腭前神经阻滞麻醉。 在磨切第一颗牙齿即左下第三磨牙牙冠时, 牙科高速手机中的32 mm拔牙专用裂钻被卡在牙冠裂缝中, 在取出手机时裂钻滑脱, 落入患者口内, 助手发现裂钻位于患者舌根部并尝试用吸引器将其吸出, 因担心将裂钻吸入吸引管引起堵塞, 欲将其横着吸出, 当吸引管头接触患者舌根及咽后壁时, 患者咽腔受到刺激而出现吞咽动作。 随即让患者坐直并嘱其将口内异物吐出, 患者述口内无异物, 感咽喉部不适, 但无咳嗽憋气等症状, 怀疑裂钻落入食道。 将患者带至本院放射科拍摄胸腹部CT片, 发现裂钻已进入胃内。 遂对患者安抚解释, 并嘱多吃芹菜、 韭菜等粗纤维食物, 密切观察腹部症状及粪便情况, 不适随诊。 每日在放射科拍摄胸腹部平片, 观察裂钻的位置变化, 裂钻在3 d后顺利排出, 且粪便颜色无异常、 消化道无不适。

病例2: 患者, 男, 29岁, 要求拔除左侧上颌及双侧下颌阻生第三磨牙。 患者术前30 min口服阿莫西林克拉维酸钾片0.5 g, 布洛芬缓释胶囊0.3 g, 漱口液漱口、 消毒后调整好椅位, 进行左侧上牙槽后神经、 腭前神经和双侧下牙槽神经、 舌神经及颊神经阻滞麻醉, 术前嘱咐患者张口时下颌贴靠前胸, 一旦有异物落入口中切勿吞咽, 并及时举手示意、 吐出。 使用拔牙专用高速手机和裂钻对左侧下颌阻生第三磨牙牙冠进行磨切, 术中发现手机有异响, 裂钻有松脱迹象, 重新安插裂钻, 并试转无异常。 继续磨切牙冠时手机仍有异响, 随即终止磨切, 在将手机拿出口腔的过程中裂钻松脱落入患者口内, 立即将患者上身扶直并嘱其将异物吐出, 患者述口内无异物但感咽喉部有异物感。 将患者带至本院耳鼻喉科会诊, 检查未发现咽喉及会厌处有异物; 遂将患者带至本院胃镜室进行检查, 仍未在胃内发现裂钻; 在此过程中患者无咳嗽或憋气症状, 怀疑裂钻已进入肠道; 后进行了胸腹部平片拍摄, 在右侧上腹部发现一长约30 mm高密度影(图1), 与脱落裂钻特征相符; 遂对患者进行安抚和心理疏导, 建议多吃芹菜、 韭菜等粗纤维食物, 密切观察大便颜色及有无异物, 3 d后裂钻顺利排出, 胃肠道无明显异常。

图1 胸腹部平片(红色箭头所指为误咽的裂钻)

2 原因分析

通过对以上2个病例的回顾分析, 发生误咽的主要原因: (1)体位: 在拔除第三磨牙时, 患者仰卧位、 头后仰, 大张口时咽腔开放, 有异物脱落时很可能会直接落入咽腔, 造成误吸或误咽。 医生常位于患者右侧8:00～12:00方向, 磨切完牙齿后一般将牙科高速手机向手术医生的方向撤回, 右侧下颌顺着磨牙偏颊的方向, 即使有裂钻松脱一般会落在颊侧; 而左侧下颌顺着磨牙舌侧撤回, 裂钻松脱很有可能落在口咽部, 导致误吸或误咽; (2)局麻药物对口颌局部影响: 患者在同时拔除4颗第三磨牙时, 双侧下牙槽神经、 舌神经、 颊神经、 上牙槽后神经和腭大神经同时阻滞麻醉, 舌部、 软腭及口咽部对口内异物感觉和反应迟钝, 容易将异物误咽; (3)医生和助手的操作不当: 当发现有异物落入口内时, 手术医生和助手会先试着用夹持器械或吸引器将其取出, 如果盲目操作, 加上口内空间狭小、 光线不足, 可能会刺激患者咽喉, 使其咽腔开放, 反而导致异物被误吸或误咽; (4)患者因素: 部分患者有慢性咽炎、 咽反射亢进或其他呼吸道疾病等问题, 咽部稍有口水、 异物或气味刺激时, 可能出现干呕、 咳嗽或习惯性吞咽, 一旦裂钻、 牙齿或其他异物落入口内很有可能发生误吸误咽; (5)器械因素: 目前牙科高速手机一般采用按压夹持的方式, 利用夹簧夹持裂钻, 反复使用后夹簧会磨损、 松弛, 裂钻固定不良; 裂钻直径生产不规范, 或反复消毒使用后直径改变, 夹簧夹不牢, 导致裂钻松脱[6]; 还有可能是拔牙专用裂钻较长, 如果稍有变形就会出现抖动, 被牙齿的缝隙夹住致其松脱。

3 讨论

以上2个病例均是在拔除多颗阻生牙时发生裂钻松脱误咽, 虽然最终顺利排出未引起更为严重的并发症, 但要引起我们的足够重视, 在临床操作中应积极采取各种有效措施预防误吸误咽发生。

针对上述误吸误咽的主要原因, 建议采取的预防措施: (1)调整体位: 患者取半坐位, 拔上颌阻生第三磨牙时, 头稍后仰, 使张口时上颌的颌平面与地平面成45°, 术中取半张口或闭口位, 避免头后仰时大张口、 咽腔开放; 拔下颌阻生第三磨牙时, 应使大张口时下颌的平面与地面平行或稍低[7], 在不影响呼吸和操作的情况下尽量使患者颏部贴近其前胸; 手术医生在从患者口内撤回手机和夹取牙齿时尽量顺着颊侧, 避免从舌侧离开口内或在口内停留时间过长; (2)分区分次拔除阻生第三磨牙: 对于一些较为复杂的阻生第三磨牙, 尽量分区分次拔除, 一方面可以减少阻滞麻醉对口腔局部和全身的影响, 避免误吸误咽的发生; 另一方面缩短手术时间、 减小创伤, 避免或减少各种并发症的发生; (3)超前镇痛、 镇静: 对有精神心理障碍、 智力障碍、 牙科恐惧症等问题的患者, 术前可以通过口服、 静脉给药或吸入给药等方式超前镇痛、 镇静, 并安抚患者, 取得患者积极参与配合, 在平静舒适中拔除患牙[8]; (4)规范操作: 手术医生应根据不同的牙位、 复杂程度选择合适的麻醉方法和治疗方案, 采用规范的体位和头位, 在充足光线和得力助手的配合下进行四手操作, 运用规范化微创拔牙术拔除患牙[9], 不盲目操作; (5)定期检修: 购置正规厂家生产的高速手机和钻针, 平时做好手机的清洁和保养, 定期对手机、 钻针、 口镜和各种器械进行检查, 如有损坏、 老化应及时维修、 更换, 确保其能正常运行; (6)应急处置: 口腔从业人员应定期接受相关培训和继续教育, 明确职责和分工, 制定完备的应急预案和准备相应的急救器材, 确保在发生误吸误咽等意外时急救措施规范、 组织流畅[10-11]。 存留消化和呼吸等相关内镜科室或医生的联系方式, 以便在发生意外时能及时联系并进行会诊救治。

如果怀疑患者误吸误咽, 建议采取的处理措施: (1)检查评估: 立即停止操作, 保持镇定、 安抚患者, 迅速进行全面的临床检查和评估, 快速拍摄胸腹部后前位和侧位X线片或CT, 明确异物的位置, 必要时行胃镜或支气管镜诊断性检查[12]; (2)临床处置: 请相关科室会诊或转诊, 慎重做出异物取出、 自然排出或留院观察的决定[13]。 ①如果异物位于口腔内, 用器械夹持或手指直接将其抠出, 最为简便有效[12]; ②如果异物卡在食管内, 为避免损伤与其毗邻的心包、 大血管和气管支气管等重要组织结构, 则需及时取出[14]; ③如果异物已入胃肠道, 90%小而圆钝的异物在3～10 d后可随肠道蠕动顺利排出[15]; 尖锐、 长度超过5 cm或停留不动超过2周的异物可能会有穿孔的风险, 必须尽早内镜取出[16]。 ④如果异物卡在上呼吸道, 可采取“哈姆立克”手法来疏通呼吸道, 将其排出[17]; ⑤如果异物已吸入下呼吸道, 则需要紧急使用支气管镜将其取出[18]; (3)病历记录: 对于发生误吸误咽的病例要详细记录, 包括患者性别、 年龄、 职业、 地址和联系方式等一般情况, 意外发生的场所、 时间和异物的名称、 种类及其性状, 治疗操作、 确诊检查报告、 应急处理措施和后期随访记录, 以及最后异物排出或取出的实体确认[12]。

在阻生第三磨牙拔除术中, 裂钻、 牙齿等异物的误吸误咽虽然罕见, 但其可能会造成非常严重的不良后果, 因此, 我们每一名口腔医务工作者都应该高度重视, 积极采取科学有效的预防措施, 规范诊疗操作、 制定应急预案, 减少或避免意外的发生。