手术室不良事件报告系统的建立与应用

陈冬翠, 郭文军, 冯茂良

(中山大学中山眼科中心: 1手术室, 2麻醉科, 3信息科, 广东 广州 510060)

随着医疗难度和工作强度的不断增加, 医疗过程中相关不良事件也相应增多。 手术室作为医疗过程中的特殊部门和重要环节, 如何在工作中发现和解决问题, 需要临床实践中有快速反应和上报相关问题的渠道, 建立一套利用现代信息技术作为支撑的手术室不良事件报告系统, 通过数据的收集、 整理、 分析和挖掘, 为手术室的医疗护理质量和安全管理提供较为完整、 真实的资料。 目前在我国并没有建立一套切实有效、 操作性强的可通报、 监测、 评价的不良事件内部和外部报告系统[1]。 目前, 各国对医疗不良事件的定义虽然没有统一标准, 但其共性都是围绕着患者的安全来定义, 患者安全与否起决定性因素[2-3]。 手术室医疗不良事件的发生, 其原因都不是孤立的, 而是一个整体中的某一个环节出现错误而导致的连锁反应[4]。

1 手术室不良事件报告系统的建立

1.1 设计原则

依照《医院信息化建设应用技术指引 》2017 年版 (试行)第57条要求: (1)医疗安全(不良)事件上报结构化设计。 支持医院根据实际情况自定义配置; (2)审批工作流引擎。 将医疗安全(不良)事件登记逐级推送至上级审批部门; (3)医疗安全(不良)事件的相关临床信息集成调阅。 通过对不良事件发生时的临床信息综合调阅, 辅助对各类事件进行原因分析; (4)事件上报临床数据引用方式。 采用数据源可配置的方式自动获取; (5)医疗安全(不良)事件干预措施。 制定干预措施简化不良事件处理流程; (6)坚持非惩罚性、 主动报告的原则。

1.2 数据架构和系统配置

不良事件上报系统通过前后端分离, 将上报业务进行前后解耦, 前端专注于展示上报数据, 如图片、 文字、 视频, 并以列表或者表格的形式统一展示给用户, 同时可以在多个终端(如电脑端、 手机端、 大屏、 微信小程序等)查看、 上传图片视频、 上报提交。 后端将上报的数据永久存储到服务器, 并提供统一的api接口, 以便有需要时调取、 查询和统计等。

1.3 围手术期信息管理系统(perioperative information management system, PIMS)

PIMS以患者为中心、 安全管理为核心、 以信息驱动流程, 建立基于手术安全三级核查模式上的手术信息管理平台, 包括手术信息管理系统和麻醉信息管理系统两部分, 涉及信息交互、 手术申请和排班、 手术安全三级核查、 手术室环境监控、 手术室智能管理平台、 手术室物流管理、 手术室信息集成和展示, 手术信息共享、 设备信息采集和形成麻醉记录单等功能模块。

1.4 不良事件流程管理

1.4.1 不良事件数据来源 不良事件数据来源主要通过基于PIMS的自动提取和录入, 包括: (1)手术室相关工作人员信息、 患者基本信息、 手术相关信息等医院信息系统(hospital information system, HIS)的信息; (2)设备、 耗材、 药品等医院资源规划(hospital resource planning, HRP)信息; (3)地点、 时间等PIMS的环节信息; (4)人工录入的事件描述信息; (5)上传通过第三方工具形成的图片和视频资料信息。

1.4.2 不良事件上报流程 (1)PIMS客户端, 点击登录不良事件上报系统可以快速、 便捷地实现不良事件相关的人物、 地点、 时间和手术相关信息的关联以及不良事件文字描述的录入; (2)在系统的输入框通过扫描基于HRP建立的相关设备、 物品、 药品和人员的二维码并自动分类, 实现不良事件相关证据的快速检索和录入; (3)通过第三方工具记录不良事件相关图片和视频并可实现资料的及时上传; (4)不良事件上报系统根据上报人的管理归属科室, 分类流转到所属科室的管理负责人; (5)所属科室组织相关人员(负责质控)讨论, 决定是否向上一级职能部门上报; (6)按照2017年《国家卫计委医院信息服务与监管系统数据采集范围医疗业务分册》(V2.0版)(四十八)CT01.00.015不良事件分类代码的分类标准分类此次不良事件并直接汇报或和医院的不良事件报告系统对接, 实现数据在线共享; (7)医院职能部门对上报事件进行分析, 决定是否上报医院质量管理委员会并明确不良事件分级; (8)手术室不良事件上报信息系统接收医院职能部门的反馈意见(直接或系统对接), 并最终形成事件上报、 讨论、 事件根本原因分析(root cause analysis, RCA)、 反馈、 整改、 处理和总结等完整的数据记录同时可以统一同步到医院相关职能部门(图1)。

1.5 手术室不良事件上报系统基本功能

1.5.1 不良事件上报功能 手术室不良事件报告系统基本功能主要用于手术室不良事件的上报、 处理、 查询、 反馈、 统计分析和分类等; 在功能设计过程中既考虑到临床医务人员上报的便捷性, 也考虑到管理层宏观管理的系统性, 系统根据不同岗位、 不同职责的特点设置不同的功能板块及使用权限, 同时具备查看详细信息和打印功能(图2)。

图1 手术室不良事件上报流程

1.5.2 不良事件记录功能 (1)不良事件记录功能包括未上报、 待讨论、 待批复和归档4个部分; (2)未上报模块只能由管理者和当事人查看上报的原始数据并支持编辑修改; (3)待讨论模块由管理者提交科室讨论, 并形成最终意见提交医院不良事件系统或打印纸质版报告上报; (4)递交到医院相关职能部门的手术室不良事件报告处于待批复状态, 管理者授权可以查看和编辑上一级职能部门处理意见, 并完成归档; (5)通过归档模块可以查看所有手术室不良事件完成流程的归档文件并具备统计功能, 统计可以根据既定的BI分析模式完成自动统计和分类(图3)。

2 讨论

一项针对美国治疗适当行为进行的回顾性研究表明, 美国每年至少发生4000起严重手术相关不良事件[5]。 随着信息化技术在医疗机构应用范围的不断扩展, 医疗信息系统已经成为现代医院运营过程中不可或缺的基础设施与技术支撑环境[6], PIMS作为手术相关的数据平台, 2018年我们首次提出并申请国家发明专利, 专利申请号(2018111906681)。 在PIMS中增加一个不良事件上报信息系统模块, 不仅可以区别于旧式的纸质上报, 为工作人员提供更为便捷性的上报方式, 提高不良事件的上报率, 还能根据不良事件的上报、 收集、 查询、 统计和分析等数据发现事故隐患或潜在风险, 分享经验教训, 避免类似事件的再次发生, 最大限度的降低不良事件发生率, 保障患者安全。 利用PIMS平台建立不良事件上报信息系统可实现所有操作的线上无纸化上报, 最大限度的实现不良事件相关信息的线上追踪溯源。

图2 手术室不良事件上报系统功能

图3 手术室不良事件上报系统记录功能

由于手术工作环境的特殊性, 如何有效提高主动上报率, 除了政策引导还有一方面容易被我们忽视, 就是上报流程的繁琐和上报文档的书写。 通过系统的数据共享、 简易和人性化的交互界面以及在线工具的使用, 结合PIMS的临床数据引用方式, 可以更广泛的建立手术不良事件相关信息数据库, 为流程或细节等管理的PDCA提供数据支持和资料背景。 我们可以在短时间内, 甚至在第一现场不中断手术室工作的情况下, 第一时间完成不良事件上报, 有效的记录和还原事件过程, 改变事后上报带来的信息滞后的被动局面, 从而有效提高不良事件的上报率。 系统通过提供全面、 可定制的统计分析报表或图表, 选择事件严重程度分类或表象分类等方法对上报数据进行合理分类统计, 从而帮助管理者从宏观角度统计分析不良事件。

目前存在的主要问题是系统设计和流程管理、 质量控制和信息反馈处于相对独立和上报滞后的状态, 如何充分应用信息化来解决临床的管理问题是我们面临的巨大挑战。 手术室不良事件报告系统虽然解决了不良事件简单快捷上报的问题, 但如何将不良事件带来的负面影响转化为积极主动的纠正能力是我们下一步需要进一步完善的功能, 如果能通过手术室不良事件上报系统的大数据分析, 实现事后管理到事前预防管理模式的转变, 这将是我们继续努力的方向。