180例有玻璃膜疣的人群中医体质类型研究

王诗惠,戴乐舒,孙宏睿,宋剑涛

年龄相关性黄斑变性 （age-related macular degeneration，AMD）,已经成为我国老年人主要致盲眼病之一[1]。AMD早期特点是出现眼底玻璃膜疣（Drusen）［2］，本病预后与Drusen的性质、位置、大小等因素有密切关联［3］。目前，现代医学对Drusen的形成原因缺乏统一认识，对于防止其发生、发展尚无有效方法，因此，缺乏早期AMD的治疗手段，目前只能观测随访病情进展，待发展后再采取治疗措施。由于晚期AMD将迅速导致中心视力严重下降，因此，对早、中期AMD的防治显得尤为重要。

古代中医学没有直接关于AMD的记载，根据患者的临床症状，可归属于“视直如曲”“视瞻有色”“视瞻昏渺”“视惑”“暴盲”“血灌瞳神”等范畴。以老年人气血不足、肝肾阴虚、脾虚湿困、痰瘀互结、阴虚火旺等为主要病机。现代中医学关于Drusen的文献研究较少，目前也未有关于Drusen病因病机及治则治法的统一认识。

中医学认为，体质是人体生命过程中在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态等方面综合的、相对稳定的固有特质，是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征；表现为结构、功能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异性，对某些病因和疾病的易感性，以及疾病传变转归中的某种倾向性［4］。伴随近年来中医体质学说发展，大量学者围绕体质学说展开了深入的研究。本研究即运用中医体质学说对有Drusen的AMD患者进行研究，以求发挥中医药优势，试图弥补现代眼科学不足，科学评价AMD Drusen期患者的中医体质类型，使其得到更深入、更清晰的认识，为Drusen的治疗提供临床证据，探索新的治疗思路及方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2017年5月23日至2019年2月1日就诊于中国中医科学院眼科医院患者，眼底检查见Drusen。其中男性患者80人，女性患者100人，共180人，年龄55～89岁，分成5组，各组年龄与性别情况分别为：（1）正常人小Drusen组（A组）：女性20人，男性16人，平均年龄（66.17±7.46）岁；（2）AMD中Drusen组（B组）：女性19人，男性17人，平均年龄（70.67±10.79）岁；（3）AMD大Drusen组（C组）：女性21人，男性15人，平均年龄（73.67±9.67）岁；（4）AMD地图状萎缩组（D组）：女性19人，男性17人，平均年龄（72.78±7.14）岁；（5）AMD CNV组（E组）：女性21人，男性15人，平均年龄（68.31±9.68）岁。

1.2 诊断标准

年龄在50岁以上，并满足下列条件之一[5]：（1）眼底黄斑部有直径大于63 μm的Drusen；（2）视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）异常，如色素沉着不足或过度；（3）网状假性Drusen；（4）出现RPE地图状萎缩、脉络膜新生血管、息肉状脉络膜血管病变、视网膜血管瘤增生。

1.3 纳入标准

（1）AMD患者，眼底后极部可见Drusen，位于血管弓内；（2）50岁以上眼底血管弓内有小于63 μm Drusen未诊断AMD的正常人群；（3）签署知情同意书；（4）全身无严重冠心病、无肝肾严重损伤、无严重糖尿病者。

1.4 排除标准

（1）患有糖尿病视网膜病变，视神经病变，青光眼，玻璃体积血，脉络膜病变等眼部其他病变者；（2）孕产期妇女；（3）肝肾功严重异常者；（4）传染病患者。

1.5 分组方法

对符合标准的研究对象，登记一般资料、对患者行裂隙灯、间接镜眼底检查、测眼压、进行彩色眼底照相、光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)等眼科检查。

根据眼底照相及OCT结果，参考AREDS分类及既往文献研究[6]，结合中医认识疾病整体观念，制定分组标准如下，其中，前3组均无CNV或地图状萎缩，若出现CNV或地图状萎缩则按后2组标准进行分组，每组纳入病例数为36例。

正常人小Drusen组（A组）：至少一只眼有单个或数个的1～63 μm的Drusen。

AMD中Drusen组（B组）：至少一只眼有单个或数个63～125 μm的Drusen或黄斑区2个视盘直径内有多个密集存在的1～63 μm Drusen。

AMD大Drusen组（C组）：至少一只眼有单个或数个125 μm以上的Drusen或20个及以上密集存在的大于100 μm的Drusen。

AMD地图状萎缩组（D组）：一只眼有Drusen且另一只眼出现地图状萎缩。

AMD CNV组（E组）：一只眼有Drusen且另一只眼出现CNV。

1.6 观察指标

1.6.1视力 使用标准对数视力表测视力。

1.6.2视物变形程度 采用阿姆斯勒（Amsler）方格表检查。

1.6.3中医体质判定及评分 填写《中医体质量表》；参考中华中医药学会体质分会编制完成的《中医体质分类及判定》 标准[7]，将入组患者的体质分为9型：阳虚质、阴虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、特禀质、气郁质、平和质。该量表由9个亚量表，60个条目组成，每个亚量表的评分均先计算原始分，再计算转化分，根据转化分数对研究人群的体质类型做出判定。

1.7 统计学方法

用Excel 2018软件将所收集患者的资料录入计算机，对患者资料进行审查、核对、形成原始数据库。采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。对各组分别做有序多分类logistic回归检验，计量资料先行正态性检验，如服从正态分布，采用t检验，如不服从正态分布，采用非参数检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05，为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干性AMD患者中医体质类型特点

根据对全部具有Drusen干性AMD患者（B组、C组、D组）体质分型进行统计，结果显示（兼加体质均按各体质类型单一出现次数叠加计算）：干性AMD患者中医体质类型特点为阴虚质最为显著，共出现52例(单一体质数15例)；其次为气虚质43例(单一体质数7例)；阳虚质32例(单一体质数6例)；其余体质分型分布相差不大，痰湿质18例(单一体质数0例)、湿热质12例(单一体质数1例)、血瘀质13例(单一体质数1例)、特禀质11例(单一体质数2例)、气郁质17例(单一体质数3例)、平和质8例（图1）。

2.2 中医体质类型与Drusen程度相关性

2.2.1A组、B组、C组、D组的有序多分类logistic回归分析 考虑到本病病程发展情况，以A组、B组、C组、D组分析各体质类型与病情发展的相关性，做有序多分类logistic回归（分组1）。建立模型若P＜0.01，说明模型有统计学意义。拟合度经两种检验方法，均P＞0.05，说明模型拟合良好。结果显示，只有阴虚质和气虚质两种中医体质与疾病发展到地图状萎缩有相关性 （χ2=0.363，P＝0.025，χ2=0.352，P＝0.035）。回归系数分别为0.812和0.743，OR值分别为e0.812=2.25，和e0.743=2.10（表1）。

2.2.2A组、B组、C组、E组的有序多分类logistic回归分析 考虑到本病病程发展情况，以A组、B组、C组、E组分析各体质类型与病情发展的相关性，做有序多分类logistic回归（分组2）。建立模型若P＜0.01，说明模型有统计学意义。拟合度经两种检验方法，均P＞0.05，说明模型拟合良好。结果显示，痰湿质、湿热质、血瘀质及气郁质与疾病发展到CNV有相关性（χ2=0.458，P＝0.003，χ2=0.481，P＝0.039，χ2=0.478，P＝0.001，χ2=0.455，P＝0.004），回归系数分别为1.345，0.991，1.918和1.304，OR值分别为e1.345=3.84，e0.991=2.69，e1.918=6.81和e1.304=3.68（表1）。

2.3 不同程度有Drusen人群中医体质类型分布

各组组内比较，各体质类型在不同程度有Drusen人群间分布情况（兼加体质均按各体质类型单一出现次数叠加计算）：其中A组、B组、C组及D组中：阴虚质所占比例最高，偏颇质中其次为气虚质、阳虚质，其它则无规律可循；平和质例数逐渐减少。E组：除特禀质外，各类偏颇体质例数相差不大，没有平和质存在（表2）。

表1 Drusen进展与中医体质类型相关性

各组组间采用χ2检验比较，阴虚质在各组间分布差异有统计学意义（χ2=9.656，P＝0.047），D组阴虚质者占比最高（61%）；痰湿质、血瘀质、湿热质在各组间分布差异有统计学意义 （χ2=10.298，P＝0.036，χ2=18.000，P＝0.001，χ2=12.462，P＝0.014），E组痰湿质（36%）、血瘀质（39%）、湿热质（33%）占比最高；平和质在各组间分布差异有统计学意义 （χ2=23.210，P＝0.001），A组平和质者占比最高。结果显示，中医体质类型在不同程度有Drusen人群间分布存在差异性：小Drusen正常人群与非渗出性AMD患者中阴虚质占比随Drusen程度加重而增加，而出现CNV后痰湿质、血瘀质、湿热质占比明显增高（表2）。

2.4 不同性别有Drusen人群中医体质类型分布

经对全体受试者中医体质类型χ2检验，气郁质中性别差异有统计学意义(χ2=4.198，P＝0.049)，女性有Drusen人群气郁人数占比较高为23%；平和质有Drusen人群中性别差异有统计学意义(χ2=4.000，P＝0.046)，男性有Drusen人群平和质人数占比较高为15%。结果可见，女性有Drusen人群较男性更多存在气郁质，其余体质没有表现出性别偏向。

2.5 不同程度有Drusen人群兼加体质情况

经非参数检验，不同组别在体质个数分布方面差异有统计学意义(Z=38.471，P=0.000)，A组兼加体质人数较少，大多患者为单一体质占72%。B组、C组单一体质与两个体质均较为普遍，其中阴虚兼加气虚质占比最高共为11%。D组2种体质多见，占44%，其中阴虚兼加气虚质占比最高共为16%。E组普遍为2种、3种兼加体质，分别占比39%、36%，各种兼加情况比较分散。结果可见随着Drusen程度加重，患者更多存在兼加体质，体质情况趋于复杂。

表2 中医体质类型在不同程度Drusen患者间分布情况（n=36）

2.6 不同程度有Drusen人群视功能分布

针对不同程度有Drusen人群视力情况进行t检验，不同组别间视力差异不具有统计学意义(P＞0.05)；针对不同程度有Drusen人群进行Amsler表测试，结果采用χ2检验,不同组别间Amsler表测试不具有统计学意义(P＞0.05)。结果显示，视功能在不同分组间的差异无统计学意义，即Drusen的大小不能表示出视功能的状态。

3 讨论

AMD患者中，Drusen的发生与阴虚质、气虚质、阳虚质关系密切。阴虚质和气虚质患者发展到地图状萎缩的概率更大，中医学认为“年四十而阴气自半起居衰矣”[8]，精气血津液是决定体质的物质基础，随着年龄增长而气血、阴阳均逐渐亏耗，则出现多种虚证，尤以阴虚为著，正是由于气血阴阳的亏耗是一个逐步进展的过程，故认为Drusen的形成也是逐步的，因此本研究纳入还不能达到AMD诊断标准的Drusen老年正常人群作为对照，以研究本病的病程进展。有痰湿质、湿热质、血瘀质及气郁质的患者发展到CNV的概率更大。在E组中，除特禀质外，各类体质偏颇例数均占有一定数量且相差不大，没有平和质存在，可知该阶段病理过程虚实错杂，多种病因相交，痰湿湿热聚集可生Drusen并引起CNV，气虚、阴虚不足荣养可生Drusen并引起CNV等[1]。CNV与痰湿质、血瘀质、湿热质、气郁质具有相关性，此结论与既往研究[9]中痰湿质是疾病易感体质相符合，而湿热质、血瘀质、气郁质应为CNV特征性易感体质。

性别在不同程度有Drusen人群间分布存在差异性，女性患者更易成为气郁质，此与之前一般人群大样本流行病学调查结果相符[10]。此多与女子性格细腻、偏内向、多愁善感相关，多思忧虑则易气结，气机不畅则气郁。

各组间视力及各组间Amsler表测试差异，无统计学意义 (P＞0.05)。故认为AMD患者视功能与Drusen大小程度没有直接关系。根据既往研究，AMD患者视功能多与Drusen的生长位置及面积、及眼底有无CNV、有无出血及出血范围相关[11-12]。

根据以上分析，初步探讨基于中医体质类型的早期AMD防治思路如下：（1）小Drusen是正常老化的表现，为早期AMD的预兆，在现代医学没有切实可行预防办法的情况下，可进行体质测试，利用体质可调性调整偏颇体质，在发展为AMD前未病先防。（2）眼底出现Drusen或者萎缩，虚证多见，一般以阴虚为要，需辨清主次，进行偏颇体质调节。若患者双眼病程不一，一只眼眼底出现Drusen而另一只眼出现CNV，不能如以往般简单认为CNV病理状态多是痰湿，Drusen多为虚证，此则出现矛盾，而应注重整体观念，精准辨证，方能有效治疗。（3）女性更易成为气郁质，肝主疏泄，肝郁伤脾，脾胃为全身气机的枢纽，“脾胃不和百病由生”，气郁质使得患Drusen及已有Drusen后发展为地图状萎缩风险更高。故为预防AMD，调畅情志，愉悦心脾，防治气郁对中老年女性而言更显重要。AMD患者视功能，与Drusen大小程度没有直接关系，AMD早期患者可能自觉视力如常，但偏颇体质及Drusen已经存在，此时应发挥中医药特长，尽早诊断干预。