益气养阴活血法治疗96例糖尿病患者干眼的临床观察

吴正正，张玮琼，接传红，严京

糖尿病患者干眼是指由于糖代谢紊乱，导致泪液分泌量和成分异常、泪膜不稳定，从而引发的一系列眼表并发症。近年来，临床上发现越来越多的糖尿病患者出现眼干、视力模糊、畏光、眼部灼烧感、异物感等眼表不适症状，且易被忽视[1]。据统计，在糖尿病患者中干眼的患病率高达51%[2]。中医认为干眼是“阴虚津亏，目失所养”所致，临床表现以目睛干涩、神疲乏力、自汗、五心烦热等症状为主。以往糖尿病患者干眼的治疗是混于一般干眼的治疗当中，多使用人工泪液，以保湿、润滑作用为主，此为治标之法，虽见效快，但较难从根本上治疗本病。本研究发挥中医药优势，观察益气养阴活血中药对糖尿病患者干眼的治疗作用，探索中医药治疗糖尿病患者干眼的思路和方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2016年4月—2017年12月，就诊于中国中医科学院眼科医院糖尿病眼病中心，辨证为气阴两虚、目络瘀阻证的糖尿病患者干眼96例（192只眼）。将纳入的患者随机分为治疗组和对照组。治疗组48例（96只眼），男18例（36只眼），女30例（60只眼）；年龄35～72岁，平均年龄（55.62±13.34）岁；糖尿病病程2～23年，平均病程（7.92±1.33）年。对照组48例（96只眼），男20例（40只眼），女28例（56只眼）；年龄39～71岁，平均年龄（52.61±13.42）岁；糖尿病病程3～20年，平均病程（7.53±2.15）年。2组患者的基础资料（性别、年龄和病程）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入及排除标准

1.2.1西医诊断标准干眼诊断标准参照2013年干眼临床诊疗专家共识[3]，（1）主观症状：眼干、眼痒、异物感、烧灼感、畏光、酸胀；（2）泪膜稳定性弱，泪膜破裂时间（break-up time，BUT）＜10 s为异常；（3）泪液分泌减少，泪液分泌试验（schirmer I test，SIT）＜10 mm/5min为异常；（4）眼表的损害，角膜荧光素染色（corneal fluorescein staining，CFS）点数≥0个为异常。排除其他原因的情况下，主观症状一项，同时BUT≤5 s或SIT≤5 mm/5min，可诊断为干眼；主观症状一项和5 s＜BUT≤10 s或5 mm/5 min＜SIT≤10 mm/5 min，同时伴有CFS阳性可诊断干眼。

糖尿病诊断标准采用2016年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病医学诊疗标准[4]，（1）具有典型症状，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L：（2）没有典型症状，仅有上述血糖变化者，再重复1次，仍达上述血糖值者；（3）没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L或糖耐量实验2 h血糖≥11.1 mmol/L者；（4）具有高血糖典型症状或存在高血糖危象者，随机血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.2中医证型参考标准 根据《中医眼科学》及中医虚证辨证参考标准 《中医临床诊疗术语·证候部分》[5]，辨证为气阴两虚、目络瘀阻证。（1）主症：目睛干涩、视物模糊；（2）次症：神疲乏力、自汗、五心烦热、腰膝酸软、夜寐不实、口干舌燥；（3）舌象：舌淡红少津、暗淡或有瘀斑瘀点，苔少；（4）脉象：脉细数无力或弦细。

1.2.3纳入标准 （1）符合中医、西医诊断标准；（2）辨证属气阴两虚、目络瘀阻证；（3）年龄35～75岁；（4）签署知情同意书，自愿参加本次临床研究的患者。

1.2.4排除标准（1）患有角膜炎、角膜溃疡、虹膜睫状体炎、翼状胬肉等影响观察及疗效评价的眼表疾病；（2）合并肿瘤、肝硬化等对机体状态影响明显疾病者；（3）伴有全身免疫性疾病，如干燥综合征等；（4）试验期间拟手术的患者；（5）治疗与观察期间同时参与其他研究试验者；（6）用药期间应用干扰疗效的药物，如抗胆碱药物、皮质类固醇激素等；（7）妊娠期、哺乳期妇女及过敏患者；（8）依从性差，无法配合治疗和观察者。

1.3 研究方法

1.3.1对照组 睑板腺按摩+人工泪液治疗。（1）用蘸有生理盐水的棉签，对睑缘周围的脂质栓等分泌物进行清洁。（2）双眼局部睑板腺按摩：取患者平卧位，嘱其轻闭双眼，表面麻醉，角膜保护板支撑上睑，用棉签沿上睑皮肤睑板腺开口方向挤压，轻度将上睑外翻，用蘸有生理盐水的棉签按摩；同法按摩下睑。按压后拭去分泌液。每周1次，每次20～30 s。（3）双眼局部滴入聚乙二醇滴眼液（美国爱尔康有限公司），每日4次，每次1～2滴。连续用药4周。

1.3.2治疗组 睑板腺按摩+益气养阴活血中药治疗。睑板腺按摩方法同对照组。益气养阴活血方组成：黄芪20 g、密蒙花10 g、益母草10 g、玄参10 g、麦冬10 g、生地黄10 g、丹参15 g、黄连6 g、肉桂2 g，水煎内服，日1剂，每日2次。疗程为4周。

1.4 观察指标

干眼症状评分、中医证候评分[6]、睑板腺功能评分[7]、SIT（泪液分泌试纸为天津晶明新技术开发有限公司）、BUT、CFS、角膜知觉。

（1）干眼症状评分：眼干燥感、眼痒、异物感、烧灼感、畏光、酸胀，按无、偶有、经常有、持续明显有分别记为0、1、2、3分，最后合计入症状评分。

（2）中医证候评分：目珠干涩按无、偶有、经常有、持续明显有；神疲乏力按无、可坚持体力劳动、勉强坚持日常劳动、不能坚持日常劳动；自汗按无、动则皮肤潮湿、稍动则微汗、稍动则汗出甚；五心烦热按无、间或手足心微烦热、手足心发热伴时而心胸烦热、手足心及心胸热盛；腰膝酸软按无、偶有但不影响生活、不能坚持日常劳动、生活难自理；便秘按正常、便质偏硬（每日1次）、硬结便难（每2～3日1次）、硬结腹胀难解（超过每3日1次）。分别记为0、1、2、3分，最后合计入中医证候积分。

（3）睑板腺功能评分，包括睑板腺排出能力评分和分泌物性状评分。

睑板腺排出能力评分：0分挤压眼睑，可见全部5个腺体均具有分泌物排出能力；1分挤压眼睑，3或4条腺体具有分泌物排出能力；2分挤压眼睑，1或2条腺体具有分泌物排出能力；3分挤压眼睑，无睑板腺腺体具有分泌物排出能力。每只眼的上下睑分别进行评分记录，3分及以上为异常。

睑板腺分泌物性状评分：0分清亮、透明的液体；1分混浊的液体；2分混浊颗粒状分泌物；3分浓稠如牙膏状分泌物。每只眼的上下睑分别进行评分记录，0分为正常，1分及以上为异常。

（4）SIT评分：将泪液分泌试纸的一端折弯5 mm，置于下睑外1/3结膜囊内，轻闭双眼5 min后，记录泪液浸湿滤纸的刻度（mm）。0分≥10 mm；1分6～9 mm；2分3～5 mm；3分0～2 mm。0分为正常。

（5）BUT：将滴有少量生理盐水的荧光素钠试纸滴入结膜囊内，嘱患者瞬目5次后平视前方，在裂隙灯钴蓝光下观察患者从最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间，记录为泪膜破裂时间（s）。连续测量3次，取平均值。BUT≥10 s为正常。

（6）CFS评分：将滴有少量生理盐水的荧光素钠试纸滴入结膜囊内，于裂隙灯活体显微镜下观察。将角膜分为4个象限。每个象限评分，0分无染色；1分散在点状染色；2分密集点状染色；3分片状染色。0分为正常。

（7）角膜知觉积分：将一消毒棉签棉絮搓成尖形，患者头部仍置于裂隙灯前，将裂隙灯移开，嘱患者向前平视，用棉签尖端从眼侧面轻触角膜表面，按正常、稍减退、迟钝、消失，分别记为0、1、2、3分。

1.5 疗效判定标准

症状疗效判定标准[6]：（1）显效：与用药前相比，临床症状消失，疗效指数＞70%；（2）有效：与用药前相比，临床症状有所减缓，30%＜疗效指数≤70%；（3）无效：与用药前相比，症状无明显变化，疗效指数≤30%。疗效指数=[（治疗后积分-治疗前积分）/治疗前积分]×100%。

表1 2组患者眼部症状、中医证候、角膜知觉积分比较（，n=96）

表1 2组患者眼部症状、中医证候、角膜知觉积分比较（，n=96）

注：* 与本组治疗前比较，P<0.05；# 与对照组治疗后比较，P<0.05

表2 2组患者SIT、BUT、CFS积分比较（，n=96）

表2 2组患者SIT、BUT、CFS积分比较（，n=96）

注：* 与本组治疗前比较，P<0.05；# 与对照组治疗后比较，P<0.05；SIT泪液分泌试验；BUT泪膜破裂时间；CFS角膜荧光素染色

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计学分析。临床观察数据经正态性检验，符合正态性分布。计数资料以眼只数（%）表示，比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后眼部症状、中医证候、角膜知觉积分比较

（1）治疗前，2组患者各积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（2）治疗后，2组患者眼部症状积分、中医证候积分、角膜知觉积分与治疗前比较，差异有统计学意义（t治疗组=15.647、17.685、16.021，均P=0.000；t对照组=5.781、15.174、10.222，均P=0.000）；2组患者比较，差异有统计学意义（t=-11.762、-4.251、-4.346，均P=0.000）（表1）。

2.2 2组患者治疗前后SIT积分、BUT、CFS积分比较

（1）治疗前，2组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）治疗后，2组患者SIT积分、BUT、CFS积分与治疗前比较，差异有统计学意义（t治疗组=8.740、-16.564、17.107，均P=0.000；t对照组=4.413、-10.448、11.140，均P=0.000）；2组患者比较，差异有统计学意义（tSIT=-5.661，P=0.000；tBUT=5.749，P=0.000；tCFS=-2.773，P=0.006）（表2）。

2.3 2组患者治疗前后睑板腺功能评分比较

（1）治疗前，2组患者睑板腺功能（分泌物性状、分泌物排出能力）评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）治疗后，2组患者睑板腺分泌物性状、分泌物排出能力评分与治疗前比较，差异有统计学意义（t治疗组=11.752、10.754，均P=0.000；t对照组=9.275、9.262，均P=0.000）；2组患者比较，差异有统计学意义（t性状=-6.213，P=0.000；t排出能力=-2.029，P=0.044）（表3）。

表3 2组患者睑板腺功能评分值比较（，n=96）

表3 2组患者睑板腺功能评分值比较（，n=96）

注：* 与本组治疗前比较，P<0.05；# 与对照组治疗后比较，P<0.05

2.4 2组患者治疗后疗效比较

治疗组的总有效率为88.54%，对照组的总有效率为69.79%，差异有统计学意义（χ2=10.232，P=0.001）（表4）。

表4 2组治疗后疗效比较[眼只数（%），n=96]

3 讨论

目前，针对干眼的治疗在西医和中医方面均取得一定的疗效。西医一般采用人工泪液治疗本病，以保湿、润滑作用为主[8]，虽然能够使症状迅速缓解，稳定泪膜，但作用时间较短，且有的人工泪液含有防腐剂、稳定剂等化学成分，长期使用会对眼表细胞造成一定的损害，加重干眼的症状，不能从根本上治疗本病。

睑板腺分泌的睑酯[9]是构成泪膜的主要成之一，在保证泪膜稳定性、维持泪膜表面张力及减少泪液蒸发中起重要作用。高葡萄糖状态促进睑板腺上皮细胞的增殖及脂质的积累[10]，导致腺泡囊性扩张、密度降低、形态不规则，进一步导致腺泡萎缩和腺泡密度的降低。糖尿病患者因角膜敏感性和眨眼动作的减少，会进一步导致睑板腺功能障碍。有研究表明，在糖尿病患者中约71.0%存在睑板腺功能障碍[11]，大多数2型糖尿病患者的睑板腺中存在形态学和细胞学变化[12]。因此，睑板腺功能障碍是糖尿病患者干眼的一个重要因素[14]。睑板腺按摩可以促进睑板腺分泌物排出，疏通阻塞的腺管，达到缓解眼部自觉症状的效果。

干眼是消渴病的常见并发症之一[13]。糖尿病患者干眼的中医证型主要为气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴虚湿热证、肺阴不足证，其中，以气阴两虚证居多[14]。消渴病，阴亏日久，虚热内生，脏腑郁热，伤阴耗气，如此循环往复，出现气阴两虚之证，各脏腑功能随之受损，病理产物逐渐产生。脏腑功能紊乱，气机失调，气滞而血瘀，水谷精微停滞，疏布不利，在眼部常常表现出干眼症状。

临床观察发现，糖尿病患者干眼以“气阴两虚夹瘀”为主，故采用益气养阴活血方，是以增液汤联合交泰丸为主方加减而成。方中黄芪性甘微温，补气生津，健脾升阳，对脾虚不能布津之消渴，能补气生津，促进津液的生成与输布。密蒙花性甘微寒，明目退翳，“主青盲肤翳”，既能清肝泻火，又能养肝明目，与黄芪相配，助其升阳，药达病所，使下焦肝肾之精血升腾，耳目聪明，二者共为君药。生地性寒，味甘苦，既能清热养阴，又能生津润目，地黄主要成分为梓醇，具有降血糖作用，与玄参、麦冬组成增液汤，养阴增液，滋阴润燥，共为臣药，且与黄芪相和，使阳升而阴应，气血津液生化有源。佐药益母草活血祛瘀，调经消水，“行血而不伤新血”，丹参活血调经，祛瘀通络，清心除烦，养血安神。二者共用，去瘀血，生新血，血行脉中，使目络得养；肉桂温肾阳以助肾水气化，上济心火，又能温通血脉散气滞血凝，黄连泻心火以挫热势，且制肉桂辛热伤阴之弊，肾阳足则气化行而水津升，二者使水火相济，心肾相交，且二者均有降血糖的功效。全方共同起养阴生津、活血明目之效。益气养阴使津液得生，阴亏得补，内生之水泉源不竭，水津布散于目，缓解干涩，佐以活血之法使通达目络，与睑板腺按摩联用，二者相互促进，相得益彰，使泪液分泌，泪液成分改善，促进泪膜稳定，进而提高泪膜破裂时间，提高角膜知觉，眼部症状得以改善[15]。

本研究提示，益气养阴活血方在改善临床症状、增加泪液分泌、稳定泪膜、促进角膜修复、改善睑板腺功能等方面均优于对照组；对于气阴两虚夹瘀型糖尿病患者干眼具有较好的疗效，可在一定程度上改善患者的自觉症状和客观指标。结果显示，2组治疗疗效均可以改善干眼症状表现，而中医药能够从疾病本质入手，联合睑板腺按摩标本兼治，改善糖尿病患者干眼症状及体征，充分体现了中医的整体观念和辨证论治优势。此外，临床研究中，治疗组均显示安全性良好，未出现局部和全身不良反应，从而对糖尿病患者干眼的诊疗、康复及预防有一定参考价值。