吴烈教授从“六气”理论论治内障眼病经验探讨

唐雨蕊，吴烈，余聪，张亿，李媛媛，张雨晴

眼底疾病在中医眼科学里属于内障病范畴，随着现代医学知识的进步及眼底检查技术不断提高，人们对眼底疾病的认识越来越深入，对眼底病的治疗也取得了不小的成就。中医在内障眼病防治中发挥过重要的作用，但在许多方面已不能满足新的需求。如何更好更有效地发挥中医眼科在眼底病治疗中的作用，是现代中医人面临的主要课题，挖掘适合于内障眼病的辨证论治方法是中医眼科临床工作的主要部分。吴烈教授从事中西医结合眼科临床实践几十年，在慢性眼底病辨证论证中积累了丰富经验，从体内“六气”理论论治内障眼病，取得了满意的效果，现总结探讨如下。

1 中医理论关于气生万物的思想

在古代哲学理论中，“气”为万物之原，气生万物是古人对自然界的认识和总结，自然界万物运转遵循“气”的变化规律。《道德经·第四十二章》[1]曰：“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴抱阳，冲气以为和。”中医经典《黄帝内经》继承了天人一体论、阴阳变化论以及五运六气理论的哲学思想，在临床实践中，对人体的生理病理功能以及防病治病方法进行了详细的阐述，形成了中医学的核心基础理论。

气生万物的思想也是中医临床辨证论治的渊源，衍生出了阴阳五行、五运六气等理论，不但用于解释自然界的变化规律，同时结合体内气的升降出入在中医临床实践中用于指导和分析人体的五脏六腑、三焦经络等生理病理功能，并在临床中形成了八纲辨证、脏腑辨证（三焦、经络）、气血津液辨证、六经辨证及卫气营血辨证等，广泛应用于不同类别疾病的中医辨证论治理论，有效地指导了防病治病临床实践。

2 中医“六气”理论的诠释

2.1 “六气”名称的由来

“六气”一词始见于《左传·昭公元年》[2]曰：“天有六气……六气曰阴、阳、风、雨、晦、明也……阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。”秦国名医医和最早提出的“六气病源”学说，“六气以阴阳为纲，而淫生六疾于阴阳。”[3]

2.2 自然界六气及外因辨证论治

在中医理论中，自然界的六气指风、寒、暑、湿、燥、火六种气候。气是存在于宇宙之间不断运动的精微物质，气运动而产生的各种变化叫“气化”。古人在探讨气的变化规律过程中，运用五运六气学说将阴阳五行与六气紧密联系，根据《黄帝内经》天人合一思想[3-4]，气是天人合一的物质基础，气化是天人合一的理论依据，人体与自然三阴三阳之气相通。《素问·天元纪大论》：“鬼臾区曰：阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也……鬼臾区曰：寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之。木火土金水火，地之阴阳也，生长化收藏下应之。”厥阴风木、少阴君火、太阴湿土、少阳相火、阳明燥金、太阳寒水等六气与三阴三阳相应的运气辨证[5]是根源于外，属于外因辨证的理论基础。

2.3 体内“六气”辨证的理论探讨

体内“六气”指精、气、津、液、血、脉等，其思想来源于《黄帝内经》理论。《灵枢·决气》[6]：“黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名，余不知其所以然。岐伯曰：两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精；上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气；腠理发泄，汗出溱溱，是谓津；谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液；中焦受气，取汁变化而赤，是谓血；壅遏营气，令无所避，是谓脉。”

从上述论述可以看出，气在人体中可有多种不同的表现形式，人体“六气”就是生命之“元气”在体内的不同存在形式。“精”为先天之原气，乃秉受于先天的生命物质又需水谷精微的不断补充；“气” 为脏腑运化水谷，温煦全身的功能之气及营养之气；“津液”为润泽表里四肢百骸之气；“血”为水谷精微化生为赤之气；“脉”为壅遏营血之气，乃脉络也。

2.4 体内“六气”辨证的早期论述

气、津、液、血、精、脉，其辨证方法属于内因辨证。《黄帝内经》[7]：“黄帝曰：六气者，有余不足，气之多少，脑髓之虚实，血脉之清浊，何以知之？ 岐伯曰：精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫痹，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也……六气者，各有部主也，其贵贱善恶，可为常主，然五谷与胃为大海也。”六气有主管的时令和五脏，六气来源于五谷精微，五谷精微来源于胃好化生，因此，胃为六气化生的源泉。

3 六气辨证论治应用于内障眼病的依据

3.1 衍生于传统辨证论治方法

中医辨证论治方法很多，然而不同的方法适用于不同的疾病，应用得当则效果增倍，犹如六经辨证应用于外感风寒；卫气营血辨证应用于外感热病；脏腑辨证（三焦、经络）、气血津液辨证等应用于各种杂病均可获得良好疗效，各种辨证方法需灵活交叉运用。中医眼科也有独特的辨证论治方法如五轮辨证、内外障辨证，五轮辨证主要应用于外障眼病，其应用广泛且效果良好；而内障眼病由于古代眼底检查技术的限制，缺乏对眼底疾病的充分认识，针对内障眼病的辨证论治方法明显不能满足临床要求，还需要结合现代对疾病的重新认知来进一步挖掘和创新。

3.2 适合慢性眼底病的病变特点

六气辨证类似于气血津液辨证及卫气营血辨证，然而在应用上有明显不同。内障眼病多属于慢性疾病，许多病变除了会出现气血津液层面的病变外，还会发展到萎缩期的精气不足，需益精补髓，还有许多病变则是久病入络，损伤脉络或败络丛生出现新生血管性病变，这时需要从精、脉进行进一步的辨证，而原有的气血津液辨证及卫气营血辨证仅停留在气血水层面，难以满足慢性内障眼病的辨证需求。慢性内障眼病为人体“气”损伤的不断积累，其病变常常表现为由轻到重，由表入里，其病变性质和靶位往往是顺着气、津、液、血、精、脉的规律发展。

3.3 应用于内障眼病的脏腑理论基础

从人体的“气化”思想到脏腑功能学说都为六气辨证论治的临床应用提供了可靠的基理论础，《兰室秘藏》 曰:“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目”；《素问》云:“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”“肾者，主蛰封藏之本，精之处也。”“心主身之血脉”“心之合脉也”“诸脉者，皆属于目”“目者，宗脉之所聚也”。可见目之精与脾主运化水谷，输布精微，肝之疏泄，肾之藏精，心主之目脉密切相关。

3.4 现代医学基础

五轮学说将眼解剖部位与脏腑联系起来指导辨证，认为内眼同属瞳神，在五轮中属水轮属肾，这种方法随着医学的发展，内眼疾病的诊断、分类及病理变化越来越详细复杂，已经不能满足现代辨证的需求。现代眼科检查技术能够从精微的解剖角度进行客观的“六气”辨证，大大提高了中医辨证论治的水平。

通过眼底摄像技术、光学相干断层扫描（OCT）、angio-OCT/眼底血管荧光造影（FFA）[8-9]等现代医学先进技术，可以将各种眼底病造成的病理损伤按六气规律分成六个层面：内眼病出现视觉障碍但眼底检查未发现病理改变者为病在“气”；眼底检查发现有视网膜水肿及渗出性病变者为病在“津、液”；眼底检查发现视网膜脉络膜有出血性病变者为病在“血”；眼底检查发现有视神经及视网膜脉络膜有萎缩性病变者为病在“精”；眼底检查发现有视网膜脉络膜血管增生性病变者为病在“脉”。

4 六气辨证论治内障眼病的临床应用原则

从“气”论治，即通过调节脏腑气化功能，主要适用于慢性内障眼病早期，眼底病变出现视功能异常而尚未出现器质性改变者，常采用中医传统辨证论治方法如脏腑辨证等。

从“津”“液”论治，即人体津液生成、运行和输布失常，水液代谢失衡，适用于年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）、视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion,RVO）、糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）等慢性眼底病进展期出现渗出、水肿、积液的病变阶段。结合现代医学检查（OCT、FFA等）精准定位病变视网膜层次，从肺、脾、肾及三焦辨证：病变波及视网膜内层，则从脾论治，取中焦实土制水法，宜健脾化湿；病变波及视网膜外层的神经上皮层，则从肺论治，取上焦提壶揭盖法，宜宣肺散水；病变仅波及色素上皮及脉络膜层，则从肾论治，取下焦温肾利水法。病变若无明显偏向，波及视网膜全层，则从肺脾肾论治，取通利三焦法[10]。

从“血”论治，即按《血证论》止血、消瘀、宁血、补虚四大法则进行辨证论治。适用于DR、RVO、AMD等疾病出现出血、瘀血情况。将整个病变过程分为出血期、瘀血期、浊血期、脉痿期、败络期，根据不同时期病理特点进行辨证。出血早期，血色鲜红，多因心肝火盛，治以凉血止血，佐以祛风解痉；血色暗红则为瘀血期，治以活血化瘀；若反复出血，宜宁血止血，理气降逆，兼顾化瘀化痰；若出现脉痿或无灌注区，宜益气养血，化痰剔络；同时注意“血水同治”；若出现新生血管性并发症，则是“久病入络”，治以祛瘀通络的基础上注意补虚[11]。

从“精”论治，常需益气养血，填精补髓，适用于眼病后期，出现视网膜视神经萎缩，精亏血少者，健脾益气，补肾益精为最常用方法。

从“脉”论治，即久病入络，痰瘀胶着，眼底病发生病理产物痰、湿、瘀等互相胶结[12]，适用于慢性眼底病病变后期出现瘢痕及败络丛生等新生血管性疾病者，病性常为本虚标实，涉及心、肝、脾、肾，治以祛瘀化坚剔络、益气养阴固精。

5 六气辨证论治DR的临床经验

六气辨证论治DR的思路为，将DR的病变程度按中医体内“六气”进行定位和定性，即将DR病变进展过程从轻到重分为病在气、津、液、血、精、脉六个阶段，然后结合DR国际分期标准按照DR病变的早、中、晚及增殖期进行中医辨证论治。

5.1 DR前期

糖尿病患病多超过5年以上，眼底无微血管病变，为病在无形之“气”阶段；临床表现为偏肥胖、身乏沉重，口中黏腻，大便不爽，舌胖暗红有齿痕，苔微黄厚腻、脉滑数。证型：痰湿困脾、蕴热内结。治则：健脾利湿、清热化痰。方药：五苓散合葛根芩连汤加减。

5.2 DR早期

眼底检查属轻度非增殖性糖尿病视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)。

津亏型：眼底病变以微血管瘤为主，渗出较少，为病在“津”；全身症状表现三消症状明显，口咽干燥，便干，舌暗红，苔腻少津，脉滑涩。治则：健脾化湿、滋阴活血。方药：五苓散合四物汤合六味地黄丸加减。

痰湿犯目型：眼底病变以渗出为主，常累及黄斑区，出血较少，为病在“液”；全身症状表现身乏沉重，口中黏腻，口淡痰多，舌淡暗胖苔厚腻，脉弦滑。治则：健脾利湿、活血化痰。方药：五苓散合四物汤加减；（1）辨证为上焦证型合小青龙汤；（2）辨证为中焦证型合理中汤；（3）辨证为下焦证型合真武汤。

5.3 DR中期

眼底表现为中度NPDR即以出血为主，为病在“血”；全身症状表现为肥胖，口中黏腻，舌胖暗有瘀斑，苔滑厚腻，脉弦滑涩。证型：痰湿致瘀。治则：健脾化湿，活血化瘀。方药：五苓散合血府逐瘀汤加减。

5.4 DR晚期

眼底检查属重度NPDR，眼底视网膜血管曲张或闭塞，大片无灌注区，为病在“精”；全身症状表现为面色萎黄，神疲乏力，自汗或盗汗，便溏或干，舌暗红苔腻，脉沉滑或涩。证型：痰瘀络阻，精亏气弱（气阴两虚）。治则：化湿通络，益气养血。方药：五苓散合补阳还五汤加减

5.5 DR增殖期

眼底检查属增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)，眼底视网膜出现新生血管，机化膜，玻璃体出血，脱离等，为病在“脉”；全身症状表现为面色黄白，腰膝酸软，舌胖暗红，苔腻，脉沉细。证型：痰瘀互结，败络丛生，虚火上炎。

玻璃体腔急性出血或反复出血期。治则：泻火凉血止血。方药：生蒲黄汤加减；辨证为上焦（心）火旺合泻心汤；辨证为中焦（肝）火旺合丹栀逍遥散；辨证为下焦（肾）火旺合知柏地黄丸。

5.6 围手术期治疗

适用于激光光凝、眼内注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及玻璃体切割手术后。治则：益气袪风、软坚祛瘀。方药：除风益损汤合化坚二陈丸加减；适当加虫类药以剔络消瘀如地龙、土鳖虫、蛴螬、水蛭等。

6 六气辨证论治AMD的临床经验

AMD临床上分为干性和湿性两种表现类型[13-14]。根据“六气”辨证经验，临床上以发病时间长短及眼底检查所获取的信息为依据，将AMD分为早期、进展期和晚期。

6.1 早期

眼底特征仅表现出视网膜色素上皮层异常，色素紊乱，玻璃膜疣沉积。这一阶段从“气”论证，辨证为经气不利，肝肾不足，治以开肺气，畅肝气，升脾气，补肾气，调整脏腑气机，使气调血和则目明，代表方为驻景丸加减。

6.2 进展期

眼底特征表现出新生血管形成，引起视网膜色素上皮层浆液性脱离、视网膜神经上皮脱离或黄斑区出血。这一阶段仅出现视网膜色素上皮浆液性脱离、神经上皮脱离，未见出血者，为进展期水肿，从“津液”论治，结合视网膜水肿的三焦辨证，上焦提壶揭盖法、中焦实土制水法、下焦温肾利水法，三焦通利法。治以补肾健脾，温阳化湿，代表方为驻景丸和五苓散加减。若眼底出现新生血管引起黄斑区出血，宜急则治其标。从“血”论治，出血2周以内的新血多为热迫血行，应重用苦寒泻下，引火下泄之品，清心肝肾邪火；2周后的陈血则重化瘀利水。代表方为十灰散加减。

6.3 晚期

眼底特征表现为视网膜萎缩，瘢痕形成。这一阶段属本虚标实，从“精”“脉”论治，标本同治。辨证为精亏血少，痰瘀互结。治以益气养阴固精，祛瘀化坚剔络。代表方为补阳还五汤和化坚二陈汤加减，可适当加三七粉、僵蚕、水蛭、大黄等药物增加剔络解毒功能。

7 病案举隅

宋某某，女，80岁。于2018年7月6日主因“双眼视物模糊半年，加重1个月”来诊，现全身症状表现为易口干，久视后易疲劳干涩，无视物变形，纳食一般，眠可，时腰酸痛，小便正常，大便偏软，舌暗嫩红，苔少，脉弦细。既往半年前于外院行双眼白内障手术，术后外院诊断为双眼AMD，未予系统治疗。专科检查：裸眼视力：右眼0.4，左眼0.3，矫正视力不提高，双眼视盘色稍淡界清，动脉细，动静脉交叉征（+），双眼黄斑区可见斑片状玻璃膜疣和色素紊乱，未见渗出和出血（图1A、1B）。OCT：双眼黄斑区RPE改变（图1C、1D）。西医诊断：双眼年龄相关性黄斑变性（早期）；中医诊断：双眼视瞻昏渺。辨证为肝肾不足证，治以补肾益精，和血通络，方用驻景丸加减：楮实子10 g、菟丝子10 g、枸杞子10 g、熟地黄10 g、车前子10 g、五味子10 g、当归10 g、茯苓15 g、柴胡10 g、桂枝8 g、玄参10 g。共14剂，水煎服，早晚两次温服。

二诊：2018年7月20日，视力未见明显变化，眼干、口干症状较前缓解，纳眠可，二便调。舌脉同前。前方加陈皮8 g，行气消滞，共28剂，煎服法同前。

三诊：2018年8月18日，自觉视物不清较前有所缓解，余症变化不大。舌脉不变。专科检查：视力：右眼0.6，左眼0.5，矫正不提高。双眼OCT检查黄斑区病变稳定，前方加炮附子8 g，温阳化气，加入补阴药中以阳中求阴，共14剂，煎服法同前。此后患者回当地继续服用原方治疗，2019年5月电话随访，患者诉视力稳定。

图1 患者宋某某治疗前眼底彩照和OCT图。1A右眼眼底彩照；1B左眼眼底彩照；1C右眼黄斑区OCT图；1D左眼黄斑区OCT图

8 小结

眼底病从人体“六气”论治，首先遵循以传统中医理论为基础，从“六气”着手，把控疾病的自然病程，即气→津→液→血→精→脉的发展过程，结合脏腑辨证，另外要善于利用现代医学检查技术来了解眼内气、血、津、液、精、脉络状况，协助进行精准的靶向论治，才能提高中医眼科辨证论治水平，保证临床疗效。