富血小板血浆治疗Ⅳ期压疮的临床疗效

吴日钊 霍景山 刘海燕 吴岷翰 张伟霞 韩新峰 刘明淮 龙翔宇

1. 广东省佛山健翔医院外科，广东佛山 528000；2. 广东省佛山市中医院外一科，广东佛山 528000

压疮（pressure ulcer）又称压力性损伤（pressure injury），因其治疗周期长、治疗费用大，影响患者的生活质量，一直是外科的难题。文献报道[1]，每年我国约有6 万人次死于压疮合并症。传统治疗方法有清创植皮、负压封闭引流术、生长因子类等，但对于全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉暴露、窦道潜行的Ⅳ期压疮，大多治疗效果欠佳。应用富血小板血浆（plateletrich plasma，PRP）修复软组织是近年来较新的研究，其证实血小板激活后释放出的多种生长因子能刺激细胞增殖分化，促进软组织的修复[2]。本研究通过将PRP 应用于Ⅳ期压疮，观察并探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月～2020 年5 月收治于佛山健翔医院外科与康复科、佛山市中医院外一科符合选择标准的52 例IV 压疮住院病例纳入研究，男24 例，女28 例，年龄46 ～79 岁，平均（64.5±7.5）岁，压疮均为院外带入，产生时间1 ～20 个月，平均（6.4±3.9）个月，主要分布在骶尾部与髋部；首次彻底清创后的创面体积30.5 ～63.8cm3，平均（49.2±7.8）cm3。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及近亲属签字知情同意下进行；采用随机数字表法分为PRP 组27 例，对照组25 例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合“Ⅳ期压疮”的诊断[3]；（2）首次彻底清创后创面体积符合“10 ～100cm3”；（3）首次治疗前一周的血小板100×109/L ～300×109/L；（4）同意此次研究方案者。排除标准：（1）患凝血功能障碍或出血性疾病者；（2）患皮肤病、糖尿病、免疫性疾病者；（3）存在精神障碍或心理障碍者；（4）患恶性肿瘤或恶液质状态者。

1.3 材料

上海耐圣卡兰全自动洗涤离心机（XTL-417W），RegenACR-C Classic 富血小板血浆制备用套装，凝血酶冻干粉500U/ 瓶（无锡凯夫制药有限公司），氯化钙注射液10m ∶0.3g（南通精华制药股份有限公司）。

1.4 方法

1.4.1 外科清创处理 取创面分泌物送细菌培养后，用0.5% 碘伏消毒皮肤及创面，切除坏死皮肤、脂肪、筋膜、肌肉等组织，反复用双氧水、生理盐水冲洗创面。测量首次彻底清创后的创面体积V0并记录。

1.4.2 PRP 组的处理 （1）PRP 与PG 的制备：抽取患者自体静脉全血20mL，全血经两次差速离心获得PRP（两次离心的条件分别为：26℃，1500r/min、时间10min 和3200r/min、时间8min）。将凝血酶冻干粉溶于氯化钙注射液制成终浓度1000U/mL 的凝血酶- 氯化钙激活剂，与PRP 以1 ∶10 混合制成富血小板血浆凝胶（platelet-rich plasma gel，PG）。（2）PRP 组在外科清创处理的基础上向创面内注射PG，待PG 固定后，覆盖3M 薄膜，每日观察创面情况更换外敷料。每间隔7d 注射一次PG，并以三次（共21d）为1 个疗程。

1.4.3 对照组 在外科清创处理的基础上，采取外科创面换药处理，频率1 ～2 次/d，换药期间视创面情况可继续清创。

1.5 观察指标及评价标准

1.5.1 创面体积 通过测量不同时期压疮创面体积的变化评价创面组织的生长情况。测量方法：用50mL 注射器往创面内缓慢注射生理盐水至液面与创缘相平，患者体位随之调整以获得最大体积为准。换算标准：以所注入生理盐水量作为创面体积值，按1mL 生理盐水=1cm3标准换算。测量时机：分别在第0 天（首次彻底清创后）、第7 天（PRP 组第一次治疗后、第二次治疗前）、第14 天（PRP 组第二次治疗后、第三次治疗前）、第21 天（PRP 组第三次治疗后）测量两组的创面体积，用V0、V7、V14、V21表示。

1.5.2 创面炎症反应症状评分 根据创面的炎症反应症状制定评分量表[4]，评分高表示炎症反应明显，反之炎症反应轻。见表2。

表2 创面炎症反应评分量表

1.5.3 总有效率 总有效率为治愈与显效病例总和所占的百分比。评价标准[5]，（1）治愈：创面结痂、愈合；（2）显效：创面体积明显缩小，无脓性分泌物，肉芽新鲜、生长良好；（3）好转：创面体积有缩小，有非脓性分泌物，肉芽组织较新鲜；（4）无效：创面体积缩小不明显，有脓性分泌物，创面肉芽生长不明显或有软组织坏死。

1.6 统计学方法

应用SPSS22.0 统计学软件对所得数据进行统计学分析。年龄、压疮平均产生时间、创面体积、炎症反应症状评分等计量资料用（± s）表示，行t 检验；总有效率等计数资料用[n（%）] 表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01 为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后创面体积变化的比较

PRP 组 治 疗21d 后 创 面 平 均 体 积V21为（16.7±4.4）cm3与治疗前平均体积V0的（49.4±8.6）cm3比较，创面体积明显缩小，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。PRP 组在治疗第7 天创面体积缩小至（38.0±7.1）cm3，与对照组同期创面平均体积的（44.3±6.8）cm3比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；两组在第14 天创面体积V14、在第21 天创面体积V21比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组Ⅳ期褥疮治疗前后创面体积比较（± s，cm3）

表3 两组Ⅳ期褥疮治疗前后创面体积比较（± s，cm3）

注： PRP 组V0 与V21 比较，t=17.516，▲P=0.000；对照组V0 与V21比较，t=5.626，△P=0.000

组别 V0 V7 V14 V21 PRP组 49.4±8.6▲ 38.0±7.1 26.2±5.9 16.7±4.4▲对照组 48.9±6.9△ 44.3±6.8 40.6±6.2 37.8±6.4△t 0.194 3.269 8.597 13.891 P 0.846 0.002 0.000 0.000

2.2 两组创面炎症反应症状评分比较

两组病例清创后均表现为持续性疼痛，皮缘周围红肿热，伴少量脓性渗液；评估PRP 组、对照组清创后炎症反应症状平均分为（14.6±1.3）分与（14.7±1.2）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第7 天两组炎症反应症状均得到不同程度的改善，PRP 组炎症症状平均分为（7.9±2.0）分，对照组为（11.8±1.2）分，均与其治疗前比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。其中，又以PRP 组炎症症状改善尤为明显，评分与对照组同期比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组创面炎症反应症状评分比较（± s，分）

表4 两组创面炎症反应症状评分比较（± s，分）

注： PRP 组V0 与V7 评分比较，t=14.413，◆P=0.000；对照组V0与V7 评分比较，t=8.721，◇P=0.000

组别 V0 V7 V14 V21 PRP组 14.6±1.3◆ 7.9±2.0◆ 6.3±2.2 5.9±2.3对照组 14.7±1.2◇ 11.8±1.2◇ 9.8±1.9 8.3±2.8 t 0.354 8.697 6.121 3.419 P 0.725 0.000 0.000 0.001

2.3 两组总有效率比较

PRP 组治愈3 例、显效20 例、好转4 例、无效0例，总有效率为85.2%；对照组治愈0 例、显效8 例、好转12 例、无效5 例，总有效率为32.0%。两组比较差异有高度统计学意义（χ2=15.251，P=0.000）。

3 讨论

压疮是因局部组织长时间受外部压力，受压部位缺血、缺氧而致的组织溃烂，多见于脑血管意外后遗症、重大手术后、护理不当的老龄患者，大部分患者来诊时已处于Ⅲ～Ⅳ期。此类创面常因生长缓慢、组织坏死、反复感染等导致其经久不愈，既增加了患者痛苦、降低生活质量，又可能导致病情加重，继发脓毒血症甚至危及生命。本研究基于PRP高浓度血小板能促进软组织生长的研究基础，与通过自体血提取获得、不发生排异防御的优点[6]，探讨通过PRP 治疗压疮并观察其疗效。

本研究中两组在第0 天治疗前创面体积无差异，PRP 组使用三次PRP 后创面平均体积V21与治疗前比较明显缩小，且在第7 天显示两组已出现显著差异。这两个变化结果一方面说明清创后的创面在PRP 的持续作用下处于组织修复状态，肉芽组织有明显生长，使得治疗前后创面体积显著缩小；另一方面考虑PRP 前7d 内释放的各类生长因子浓度较高，故本研究选择以7d 为周期，可使得创面处于持续高浓度因素作用状态。再观察第14 天与第21 天的创面体积比较, 差异均有显著统计学意义，表明PRP 组的组织生长与修复作用在高浓度生长因子的持续刺激下，与对照组同期的治疗效果差异性逐渐增大。根据上述研究结果，笔者认为PRP 用于修复外科清创治疗后的Ⅳ期压疮能促进肉芽组织的生长是有显著疗效的；且PRP 组有效率为85.2%，区别于常规换药的传统处理方法，其原理亦有独特的优势。

首先，PRP 含有高浓度的血小板、生长因子及其他血浆因子，其对细胞增殖成熟等具有促进和调控作用。创面的愈合大致包含炎症期、增殖修复期和重塑期三个进程[7]，各进程均是贯序且重叠的，有不同细胞和生长因子参与、受多种因素影响。慢性难愈创面受周围环境、细菌感染或坏死组织、微循环差、生长因子被破坏等因素影响，致生长因子活性低且数量少，修复细胞在增值修复期内得不到生长因子的有效刺激，细胞的增殖和成熟等均可能受到限制。本研究探讨的Ⅳ期压疮创面尤其在清创前已有细菌感染及组织坏死，加重了恶性循环。PRP 血小板浓度通过为全血的5 倍以上，通过钙剂的激活后能释放多类生长因子[8]，如血小板源性生长因子（PDGF）能促使细胞有丝分裂和生化趋化作用，还能促使毛细微血管的生长，刺激创面细胞增生[8]；转化生长因子-β（TGF-β）能使得炎症细胞诱导凋亡，促成细胞的增殖与胶原再生，促使细胞的上皮化发生[9]；胰岛素样生长因子（IGF）则可促使肉芽组织的生长，对上皮细胞的生成有重要的促进作用[10]等。这些生长因子已被证实在单独或联合使用时均能提高创面中生长因子的量与活性，刺激细胞与血管增殖分化，促进机体软组织的再生，对创面有很强的修复作用。

其次，本研究中Ⅳ期压疮创面区别与其他慢性创面的一个重要方面是合并各类感染、坏死筋膜或肌肉组织等复杂情况，是难以通过常规愈合进程愈合的。本研究两组病例清创后因其感染因素大部分去除，清创后的疼痛、红肿热、渗出等炎症反应症状均得到不同程度的改善，其中又以PRP 组改善尤为明显。通过炎症反应症状评分，PRP 组在第7 天的症状改善优于对照组，且比对照组第21 天的症状还轻，表明使用PRP 7d 比常规换药21d 的炎症反应改善程度更好。故笔者认为，PRP 对压疮创面肉芽增长有疗效的另一重要因素是其抑制炎症反应的作用。低氧、衰老、细菌感染等因素可使创面中的炎性因子及细胞明显增加，导致过度炎症反应，抑制创面再生[11]。细菌感染是影响创面愈合的最常见原因，常见的病原微生物有金黄色葡萄球菌、β- 溶血性链球菌、绿脓杆菌等[12]，其除可直接损害组织外，细菌表面可构成生物膜通过多聚基质使得细菌规避机体的免疫反应，并为其长期过度的炎症反应提供微环境。研究发现[13]，PRP 可缓解炎症反应，促使创面依从常规的愈合进程，有效的终止炎症期、激活增殖修复期，从而促进创面的愈合。笔者的一项PRP 体外实验研究亦证实了PRP 具有抑菌作用[14]，笔者设计通过建立针对感染创面常见的难治性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的体外抑菌实验研究模型，结果提示PG 组、PRP 组的抑菌率在各时间点均高于全血组、PPP 组、对照剂组，这实验结果与本项目PRP 修复压疮创面的临床观察结果基本是吻合的。PRP 的抑制炎症反应的原理，一方面考虑PRP 中同时含有高浓度白细胞，其中的髓过氧化酶（MPO）经激活及脱颗粒后具有高度杀菌活性，单核细胞转化巨噬细胞而具吞噬作用，并催化产生活性氧代谢物杀灭病原体，淋巴细胞通过免疫反应亦可发挥抑菌作用[15]。PRP 的抑制炎症反应的另一方面原理与高浓度血小板有关。Yeaman 等[16]报道示血小板可直接黏附和清除病原体，经钙剂激活后的血小板表面的受体能促进吞噬细胞的内化作用；血小板亦可产生抑菌氧化代谢产物，直接黏附和内化病原体。血小板裂解后释放的抗菌肽亦具有直接抗菌作用。结合PRP 自身能发挥抗菌作用、产生耐药性可能性低、与抗生素协同使用减少其使用时长剂量、过敏反应与排斥反应可能性低等特点，笔者认为创面中使用PRP 甚至比使用抗菌药物更具优势。

随着人口老龄化诸如压疮、糖尿病足等慢性难愈创面逐渐增多，本研究通过运用PRP 治疗Ⅳ期压疮证实了其有促进创面肉芽生长与抑制炎症反应的作用。但本研究也存在诸如研究样本不多，仅探讨患者住院过程中或出院短期内的随访，尚缺乏长期随访全部患者至创面完全愈合的过程等不足。总之，PRP 治疗Ⅳ期压疮是较佳的探讨方向，在其临床应用中需要更多的临床研究论证。