经鼻高流量氧疗在急性心力衰竭患者序贯撤机中的作用

李凤 郑鹏 潘涛涛 孙虹 赵红梅 高志伟

接受有创机械通气的急性心力衰竭(简称急性心衰)患者撤离呼吸机后常需序贯无创机械通气(NIV)[1]。然而NIV常因存在人机不同步、患者不耐受等导致机械通气失败[2]。经鼻高流量氧疗(HFNC)给予加热湿化的高流量氧气，产生呼气末正压(PEEP)并降低上呼吸道阻力等[3]，有助于患者成功撤离呼吸机[4]。多中心随机对照研究(RCT)结果显示，HFNC明显降低再插管低危患者拔管后72 h内再插管风险[5]。即使对于再插管高危患者，与NIV相比，HFNC并未增加撤机后气管再插管率[6]。本研究采用前瞻性随机对照研究方法探讨HFNC和NIV对急性心衰患者序贯撤机的安全性和有效性。

对象与方法

1.对象：选择2019年1月1日～2019年12月31日我院急诊监护室(EICU)收治的急性心衰行气管插管机械通气患者41例，按照随机数字表法分为HFNC组21例和NIV组20例。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)符合急性心衰诊断标准，且气管插管机械通气通过自主呼吸试验(SBT)[7]。排除标准：(1)意外拔管或自行拔管；(2)合并慢性阻塞性肺疾病；(3)气管切开；(4)昏迷不能配合；(5)首次SBT失败。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有受试者或其授权家属均签署知情同意书。

2.方法

(1)干预措施：根据2018年急诊氧气治疗专家共识组颁布的《急诊氧气治疗专家共识》设定HFNC组和NIV组相应氧疗目标氧饱和度(SpO2，94%～98%)[8]。HFNC组设置氧流量为40～60 L/min，氧浓度为40%，根据目标SpO2每15 min上调或下调HFNC氧浓度10%；NIV组设置为压力支持模式(PSV)，PEEP 5～8 cmH2O、支持压力(PS)8～15 cmH2O、吸入氧浓度(FiO2)40%，根据目标SpO2调整相应参数。序贯撤机期间，如HFNC序贯撤机失败(由两名高年资医师判断氧合、呼吸窘迫症状未改善)，则更换为NIV；如NIV序贯撤机失败，更换为HFNC；如更换失败给予再次气管插管。

(2)观察指标：①患者入组时一般情况、纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、急性心衰病因、基础用药、撤机当天急性生理与慢性健康状况(APACHE Ⅱ)评分及左心室射血分数(LVEF)等；②记录SBT、撤机后1 h、6 h、24 h血气分析指标[pH、PaO2、氧合指数(P/F)、PaCO2]；③记录撤机后1 h、6 h、24 h生命体征[呼吸频率、平均动脉压(MAP)、心率]；④使用视觉评分法记录两组患者呼吸困难评分、气道湿化评分及舒适度评分(0～10分，0分：舒适；10分：难以忍受的不舒适)；⑤记录两组患者撤机成功率。撤机失败原因分析、替换成功率等(撤机成功定义为在拔除气管插管后24 h内未再次气管插管)。

结 果

1.两组患者入组时临床资料比较：两组患者的性别、年龄、NYHA分级、入组时LVEF、入组时NT-proBNP、撤机当天APACHEⅡ评分、心衰病因及基础用药比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者入组时临床资料比较

2.两组患者撤机后不同时间血气分析结果比较：HFNC组患者撤机后1 h和6 h的PaO2及P/F均明显高于NIV组(P<0.05)；而两组患者撤机后24 h的PaO2和P/F比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者撤机后1 h、6 h及24 h的pH及PaCO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者撤机后不同时间血气分析结果比较

3.两组患者撤机后不同时间生命体征比较：HFNC组患者撤机后1 h、6 h及24 h的呼吸频率均明显低于NIV组(P<0.05)；而两组患者撤机后1 h、6 h及24 h的MAP和心率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者撤机后不同时间生命体征

4.两组患者舒适度及序贯通气结局比较：HFNC组患者气道湿化效果视觉评分和舒适度评分均明显低于NIV组(P<0.05)，而两组患者呼吸困难评分、有创通气时间、撤机成功率、撤机失败原因、替换成功率及再次气管插管率(简称再插管率)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。HFNC组5例患者撤机失败，其中4例撤机失败的原因为低氧血症，1例为人机不耐受，4例替换为NIV序贯通气成功，1例接受再次气管插管；NIV组5例患者撤机失败，其中4例撤机失败的原因为人机不耐受，1例为痰液引流不畅，2例替换为HFNC序贯通气成功，3例接受再次气管插管。

表4 两组患者舒适度及序贯通气结局比较

讨 论

本研究通过对接受气管插管机械通气的急性心衰患者采用HFNC和NIV序贯通气，结果显示，与NIV比较：(1)HFNC有助于改善撤机后序贯通气1 h和6 h氧合；(2)HFNC序贯撤机的呼吸频率明显降低；(3)HFNC序贯撤机的气道湿化和舒适度明显改善；(4)HFNC序贯撤机并未增加急性心衰患者再插管风险。

HFNC序贯通气可改善急性心衰患者撤机后氧合。本研究结果显示，与NIV比较，HFNC序贯撤机明显改善患者撤机后1 h和6 h的氧合，但24 h氧合比较无明显差异。HFNC提供高达60 L/min的高流量氧气，可产生一定水平PEEP，减少死腔通气，增加肺泡有效通气，理论上HFNC序贯通气有助于改善急性心衰患者撤机后氧合。Carratalá Perales等[9]的研究证实，与文丘里面罩比较，HFNCO明显改善急性心衰患者的氧合。HFNC还有可能通过降低心脏前负荷，减少回心血量，减轻肺水肿，从而有助于改善氧合[10]。进一步研究结果显示，HFNC明显降低NYHA心功能Ⅲ级慢性心衰患者的下腔静脉塌陷，减少回心血量，从而使其获益[11]。

HFNC序贯通气有助于改善急性心衰患者撤机后通气舒适度并降低呼吸频率。对于使用NIV序贯撤机患者，有可能因患者不耐受、痰液潴留及人机不同步等原因导致通气失败，从而增加再插管风险[12]。而使用HFNC除了产生PEEP，克服气道阻力，减少呼吸做功等，还可充分加温加湿气体，改善患者的舒适度和耐受性。本研究结果显示，HFNC有助于降低慢性心衰患者的呼吸频率并改善人机耐受性，与既往研究结果相似。Carratalá Perales等[9]的研究结果显示，HFNC明显降低急性心衰患者的呼吸频率。Roca等[11]的研究结果显示，HFNC有助于降低慢性心衰患者的呼吸频率。一项前瞻性观察性研究结果显示，对于序贯使用HFNC和NIV急性低氧性呼吸衰竭患者，与NIV比较，HFNC明显降低急性呼吸衰竭患者的呼吸频率，且同时显示出更好的人机耐受性[13]。

HFNC序贯撤机并未增加急性心衰患者撤机后再插管率。本研究结果显示，HFNC序贯撤机患者和NIV序贯撤机患者再插管率比较差异无统计学意义，提示HFNC虽然未明显降低再插管率，但亦未增加再插管率。一项纳入包括心衰患者在内的604例拔管后呼吸衰竭高危患者的多中心随机非劣试验结果显示，与NIV组比较，HFNC组患者再插管率无明显差异，拔管后呼吸衰竭的发生率明显降低，证实HFNC在预防再插管和拔管后呼吸衰竭方面并不劣于NIV[6]。但本研究为单中心研究，结果可能存在一定偏倚，期待进一步多中心随机对照研究提供级别更高的循证医学证据。

综上所述，与NIV序贯撤机比较，HFNC序贯撤机有助于改善急性心衰患者的氧合、呼吸频率及人机舒适度，且未增加再插管风险。