住院肝病患者泛耐药鲍曼不动杆菌感染的危险因素分析

杨耿侠 陈铭 黄晓婕 栗光明

近年来，由于广谱抗生素的广泛应用，鲍曼不动杆菌(AB)的耐药性不断增加。AB具有强大的获得抗生素耐药性能力，多药耐药(MDR)甚至泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)的出现给患者治疗和感染控制带来了严峻的挑战[1-3]。肝病患者细菌感染的风险明显增加，住院期间约25%～35%的患者发生感染，感染发生率较一般人群高4～5倍[4]。当前侵袭性操作增多及其本身的临床特征导致肝病患者细菌感染的流行病学发生变化。我院肝病患者的比例较高，为了探讨我院住院肝病患者XDRAB感染的危险因素，我们对XDRAB感染肝病和非XDRAB感染患者的临床资料进行比较，分析XDRAB感染的多种可能危险因素并筛选出独立危险因素，为住院肝病患者XDRAB感染临床合理应用抗生素和早期防治提供参考。

对象与方法

1.对象：2012年12月～2015年12月于我院住院的感染XDRAB的肝病患者59例(XDRAB组)，其中男43例，女16例，年龄2～86岁，平均年龄(54.36±18.03)岁；50岁以上41例(69.5%)，50岁及以下18例(30.5%)；入住ICU 38例(64.4%)，入住内科病房15例(25.4%)，入住外科病房6例(10.2%)；乙肝肝硬化27例(45.8%)，丙肝肝硬化8例(13.6%)，酒精性肝硬化6例(10.2%)，药物性肝损伤7例(11.9%)，肝移植术后6例(10.2%)，肝功能异常2例(3.4%)，肝癌3例(5.1%)。选取我院同期非XDRAB感染肝病患者54例作为非XDRAB组，其中男40例，女14例，年龄4～82岁，平均年龄(51.17±20.74)岁；50岁以上35例(64.8%)，50岁及以下19例(35.2%)；入住ICU 8例(14.8%)，入住内科病房30例(55.6%)，入住外科病房15例(27.8%)；包括乙肝肝硬化15例(27.8%)，丙肝肝硬化5例(9.3%)，酒精性肝硬化3例(5.6%)，药物性肝损伤4例(7.4%)，肝移植术后2例(3.7%)，肝功能异常8例(14.8%)，肝癌7例(13.0%)。

2.方法：收集所有患者的临床资料，包括基本资料(年龄、性别、肝病种类、所住科室等)、总住院时间、入住ICU时间、除肝病外是否合并其他疾病(如糖尿病、心脑血管疾病、呼吸衰竭等)、实验室检查指标、是否有侵入性操作情况(如气管插管、引流管、动静脉穿刺或手术治疗等)、药物使用情况(包括抗生素使用情况及是否使用免疫抑制剂等)。

结 果

1.两组患者临床资料比较：XDRAB组总住院时间、入住ICU时间、白蛋白(Alb)水平及接受气管插管、引流管、动静脉穿刺、手术治疗、使用抗生素、免疫抑制剂治疗患者比例均明显高于非XDRAB组(P<0.05)，而两组年龄、性别、合并糖尿病、心脑血管疾病、呼吸衰竭、接受糖皮质激素治疗患者比例及WBC计数、Hb、PLT计数、AST水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较[例，(%)]

2.肝病患者XDRAB感染危险因素的多因素logistic回归分析：将上述单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示，动静脉穿刺、免疫抑制剂治疗、入住ICU时间延长、Alb水平降低是肝病患者感染XDRAB的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 肝病患者XDRAB感染危险因素的多因素logistic回归分析

讨 论

AB是一种重要的条件性致病菌，主要在免疫功能低下的患者中引起严重感染。肝病患者由于肠道功能失调、细菌易位增加和免疫功能紊乱易发生细菌感染。既往研究结果显示，与肝病患者感染风险增加的有关临床特征包括肝功能差、静脉曲张出血、低蛋白水平和住院治疗[5]。系统回顾分析结果显示，AB耐药性的获得和传播与很多因素相关，其中最重要的是感染控制规范的实施和广谱抗生素的使用[6]。也有研究发现入住ICU时间和总住院时间与XDRAB感染无直接关系，可能有间接影响，即长期住院治疗增加院内感染及接触广谱抗生素的风险。既往研究结果显示，MDRAB和XDRAB导致的呼吸机相关性肺炎的危险因素包括前期应用抗生素和疾病的严重程度；从单变量分析，前期使用氟喹诺酮类和碳青霉烯抗生素增加导致的呼吸机相关性肺炎的风险，然而，在多变量分析中，只有前期应用碳青霉烯是对所有类别抗生素耐药的危险因素；此外，前期使用粘菌素是XDRAB感染的危险因素[7]。本研究中单因素分析结果显示，入住ICU时间、Alb水平、接受气管插管、引流管、动静脉穿刺、手术治疗、使用抗生素、免疫抑制剂治疗为肝病患者XDRAB感染的危险因素。

既往研究结果显示，ICU患者感染亚胺培南耐药的AB唯一重要的独立危险因素是既往应用亚胺培南或美罗培南,既往使用亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦或头孢菌素及卧床超过30天是XDRAB感染的独立危险因素[8]。与AB菌血症相关的危险因素是免疫抑制、计划外住院、入住ICU后发生的呼吸衰竭、既往抗菌素治疗及侵入性操作，碳青霉烯耐药、机械通气及恶性肿瘤的存在与AB菌血症患者高死亡率相关[9]。神经外科手术、成人呼吸窘迫综合征、头部外伤、大容量肺通气是AB引起的机械通气相关肺炎的危险因素[10]。

有研究结果显示，使用亚胺培南、美罗培南和哌拉西林/舒巴坦或第四代头孢菌素是XDRAB感染的独立危险因素，推测XDRAB的出现可能与广谱抗生素的选择有关[11]。另有研究结果显示，疾病早期使用粘菌素是AB对粘菌素耐药的唯一危险因素[12]，而疾病早期使用美罗培南也是AB对美罗培南耐药的独立危险因素[13]。本研究结果显示，前期应用抗生素并未成为肝病XDRAB感染的独立危险因素。另一项关于XDRAB的回顾性研究中，入住ICU时间、全身麻醉、使用抗生素的数量、住院时间确定为手术患者感染XDRAB的4项危险因素[14]。本研究中，我们对单因素分析中8个差异具有统计学意义的因素进行多因素logistic回归分析结果显示，动静脉穿刺、免疫抑制剂治疗、入住ICU时间延长、Alb水平降低是肝病患者XDRAB感染的独立危险因素。

综上，动静脉穿刺、免疫抑制剂治疗、入住ICU时间延长、Alb水平降低是肝病患者感染XDRAB的独立危险因素。对于住院的高危肝病患者，应结合上述危险因素采取相应预防措施，合理防治XDRAB感染。