黑素细胞痣编码分析

陈惠荷 史雪红

摘要：目的  分析黑素细胞痣编码情况及错误原因，提高编码水平。方法  在某三级甲等综合医院病案首页信息系统中，检索出符合条件的57份病案，对病案编码正确率进行统计分析。结果  2017年正确率为50%;2018年正确率为62.5%;2019年正确率为75%;2020年1-6月正确率为100% 。结论  提高编码员的业务水平，认真阅读病案，建立编码质控措施，注重与临床医师的交流，不断学习，积累临床知识，才能提高编码正确率。

关键词：黑素细胞痣  ICD  编码  分析

【中图分类号】R-1  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）08-164-02

Abstract  This paper analyzed coding records toward existing melanocytic naevi coding cases and causes for errors in search for an effective measure to improve coding quality. Method： From the medical record database，we extracted 57 coding cases and analyzed the coding accuracy. The result is as follow： accuracy of 50% in 2017，62.5% in 2018，75% in 2019 and 100% in the first half of 2020. Conclusion： Improving the proficiency of coder，Reading medical reports from the doctors with extreme care，establishing quality control measures，increasing exchanges with front-line doctors，learning continuously and accumulating clinical experience can all contribute to the improvement of coding accuracy.

Key words  Nelanocytic naevi，ICD，Coding Analysis

黑素细胞痣是由一群良性黑色素细胞，聚集在表皮与真皮的交界产生，外观呈扁平、突起、颗粒状;颜色可能为棕色、黑色或蓝色;按病理分类，可分为：复合痣、皮内痣、蓝痣、色素痣、晕样痣、神经痣、交界痣。黑素细胞痣是一种良性皮肤疾病，在国际疾病分类中有特定的分类，它分类于D22类目。

1资料来源与方法

因黑素细胞痣是一种皮肤良性肿瘤，在ICD分类中，它有一个专属分类D22，容易与其他皮肤良性肿瘤D23混淆。通过病案统计管理系统，以疾病编码为D22和D23为条件，检索时间为2017年1月1日至2020年6月30日，共检索病例为150例，核查每份病案，通过病理报告，对每份病案编写形态学编码，筛选出形态学编码为M872-M879，其动态编码为/0的病案57份，按照ICD-10编码原则重新编码主要诊断，核对原编码，找出错误的编码进行原因分析。

2结果

2.1病理组织学类型   皮内痣29例，占黑素细胞痣的50.8%;色素痣7例，占黑素细胞痣的12.2%;复合痣10例，占黑素细胞痣的17.5%;蓝痣6例，占黑素细胞痣的10.5%;交界痣5例，占黑素细胞痣的8.7%。这几种病理组织学形态分布于形态学编码为M872-M879，其动态编码为/0。见表1

2.2  编码正确率  2017年至2020年6月黑素细胞痣编码正确率逐年提升.2017年正确率为50%;2018年正确率为62.5%;2019年正确率为75%;2020年1-6月正确率为100%。见表2

3讨论

3.1 正确编码的重要性  黑素细胞痣是皮肤良性肿瘤的一种，它有特定的分类D22，要保证其编码的正确性，必须依据最终的病理结果，严格遵守ICD-10编码分类原则，才能正确编码，才能保证医疗付费、卫生统计数据采集的准确性、可用性和价值性。

3.2 错误编码原因分析

3.2.1 编码人员不足  某三级甲等医院，编码人员不多，每人每月需编码病案约1300份，每日平均编码60份病案。根据文献报道，在采用病种付费的美国，一所200张床位的创作外科医院需要10个编码员，平均每人每小时编码2 份病案。在一般的综合医院，编码员繁小时编码4 本病案。我国一般编码员每天工作量为50-60份[1]，而某院刚好达到一般综合医院的水平。由于工作量大，编码人员不足，对该院的编码工作造成了一定的影响。

3.2.2 编码人员的编码水平有待提高  国际疾病分类字典库里的疾病名称与临床诊断疾病名称并不是统一的命名标准，有些临床诊断不一定在疾病库里找到[2]。对于肿瘤，它的描述往往不一样。因为一个肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码，有时还包括功能活性编码[3]。因此，一个肿瘤至少有2 个ICD编码，肿瘤的形态学编码是由组织学+动态编码构成。黑素细胞痣是一种皮肤良性肿瘤，它的的动态编码是/0。黑素细胞痣的形态学编码相对比较简单，在疾病编码库里都有，形态组织学编码不会错，主要是编码员对疾病分类不熟悉，对黑素细胞痣的概念不清楚，看到动态码为/0，手术操作是皮肤活组织检查的，就笼统的认为这是一个皮肤良性肿瘤，把黑素细胞痣分类到D23未特指的其他皮肤良性肿瘤，从而造成错误编码。

3.3 编码正确率逐年提高的对策

3.3.1 提高编码员的业务能力  加深编码员对ICD工具书的了解，熟练掌握专业知识是保障编码质量的前提。要根据自身知识的缺陷，展开针对性的学习，勤翻工具书，做好学习笔记[4]。

3.3.2 加强与临床医师的沟通  编码员在阅读和分析病案时会出现病变部位前后描述不一致的情况，编码员应及时与临床医师沟通，明确病损的具体部位，才能准确编码[5]。同时，编码员的临床知识匮乏，而临床医师缺乏基本的编码知识，现有的病案库不能满足医师对于疾病诊断的描述，造成疾病名称的书写过于简单，信息不全，从而造成编码工作的错编、漏编。因此，编码员要加强与临床医师的沟通、学习，才能高效、高质量的完成编码工作。

3.3.3 完善编码质控流程[6] 编码过程中难免会出现不该有的低级错误，某院目前使用DRGs系统，依托DRGs系统对疾病编码设置条件，对疾病编码进行条件校验，减少错编、漏编。每月编码结束后将首页数据导入病案首页质控平台，利用质控平台对编码错误问题提出的问题进行修正、总结和学习，加强疾病编码的质控，从而提高编码的正确率。

参考文献

[1]刘爱民.病案与编码质量对病种付费的影响[J].中国医疗保险，2009（5）：47-48，44.

[2]苏喜媛，辛玉兰，侯红卫.关于电子病案中国际疾病分类ICD-10的应用[J].中国实用医药，2008，3（6）：158.

[3]刘爱民.医院管理学·病案管理分册[M]. 北京：人民卫生出版社2012.5：228-229.

[4]邓添新，廖宇，张帆，等.国内国际疾病分类编码质量与效率分析[J].中国病案，2017.18，（1）：29.

[5]严佳佳  熊玉申  杨惠玲  王小兵. 36例乳房外佩吉特病ICD-10编码分析[J]. 中国病案. 2019. 20[1]：28-29.

[6]趙学英，杨冬梅，王巍，等.住院病案首页数据编码质量的改进分析[J]. 中国病案，2016. 17，（6）：4-6