一例关节置换术后感染患者抗感染治疗效果不佳的病例分析

耿鑫 胡朝章

摘要：关节置换术假体周围感染是关节置换术后的一种常见并发症，是导致关节置换术后翻修的最常见原因，总体发生率介于1%～3%之间。如果关节置换术后怀疑患者出现感染，建议进行关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查，然后进行相应的抗感染治疗[1，2]。现介绍一例髋关节置换术后感染患者治疗方案效果不佳的病例，调整方案的治疗过程。

【中图分类号】R684  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）08-048-01

1.病史摘要

患者，男，56岁，以“右侧全髋关节置换术后11天，胸闷伴发热6天”入院。入院11天前因右侧股骨头坏死于当地医院行人工全髋关节置换术，术后5天出现高热并胸闷不适，伴手术切口部位较多渗液，体温持续波动于38-39℃，给予对症处理，胸闷症状逐渐加重，给予相应对症处理后症状无明显好转。查体：体温39.0 ℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压132/77mmHg。手术切口较多血性渗液，髋部屈伸活动受限，下肢肿胀皮温高。辅助检查：NEUT 92.14%，PCT>10ng/ml。诊断：右侧人工全髋关节置换术后感染。

入院后给予注射用头孢硫脒（2.0g，bid，ivd），氨溴酸注射液，注射用多索茶碱，注射用磷酸肌酸钠，并持续灌洗引流对症治疗。第4日患者细菌培养为MRSA，改用万古霉素1g q12h，体温逐渐恢复正常。第19日患者体温仍间断升高，NEUT 72.44%，临床药师建议加用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q12h，细菌培养：铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。第40日患者出现皮疹，考虑药物不良反应，停用哌拉西林和万古霉素，皮疹逐渐消退，第45日CRP 2.66mg/dl，ESR 30mm/h，使用注射用头孢他啶2g q8h。第66日，患者体温未再升高，切口处有脓性分泌物渗出，加用万古霉素 1g q12h，第75日，脓性分泌物较前显著减少，患者要求出院。嘱出院后继续抗感染治疗及伤口换药处理。

2、分析讨论

2.1 抗感染方案分析

患者髋关节置换术后感染，入院后根据患者情况，给予的抗感染方案如下：

1）入院第4日细菌培养为MRSA，万古霉素敏感MIC为1mg/L，改用万古霉素1g q12h，日剂量为2g，药物选择合理，为常规剂量，但应对严重感染时剂量稍显不足，根据万古霉素说明书，万古霉素日剂量最大可达4g，所以可适当增加万古霉素剂量。

2）第19日患者体温仍间断升高，NEUT 72.44%，加用哌拉西林他唑巴坦钠，和万古霉素联合用药覆盖多数阳性菌和阴性菌，哌拉西林他唑巴坦钠剂量为4.5g q12h，联合治疗之后患者情况好转，体温有10天左右是恢复正常的，提示治疗有效，且培养的铜绿假单胞菌的药敏对哌拉西林他唑巴坦敏感。但患者病程长，且有引流管持续引流，治疗过程中可能会出现耐药，或者不敏感治病菌感染，应连续细菌培养，分析感染部位致病菌的变化情况。

3）第45日CRP 2.66mg/dl，ESR30mm/h，使用注射用头孢他啶2g q8h，头孢他啶为三代头孢菌素，药敏试验提示铜绿假单胞菌对头孢他定敏感，且患者未再发热，但挤压伤口部位仍可见浑浊液体流出，置引流管之后引流液呈淡红色，提示感染未完全控制。应复查血常规、C反应蛋白、血沉等鉴别感染的相关指标，并继续细菌及血培养检查，根据检查结果及药敏结果调整抗感染方案。

2.2 药师建议

1）监测血药浓度：万古霉素使用48-72h后应评估疗效，疗效不佳时应考虑血药浓度监测。专家建议为了使感染灶内药物浓度达到有效杀菌浓度，建议将万古霉素血药谷（总）浓度维持在15-20mg/L时，所以当万古霉素出现治疗效果不佳时，可以考虑血药浓度监测，根据血药浓度监测结果调整万古霉素剂量。且万古霉素常见的不良反应为肾毒性，所以在使用万古霉素时应监测患者的肾功能。

2）连续细菌培养：患者病程较长，致病菌可能会发生变化，应根据患者情况连續感染部位细菌培养及血培养，根据培养结果分析致病菌变化，并依据药敏结果适当调整用药方案。

3）检查引流管是否通畅：一旦发现引流管不通畅，应调整引流管，或重置引流管，保证引流管的通畅。

4）排除其他部位感染：如果患者合并有其他部位的感染，现有的治疗方案将不能完全覆盖感染灶的致病菌，可以通过询问患者有无其他部位不适，或进行全身的查体等进行排除，一旦发现患者合并有其他部位的感染，应根据感染情况及致病菌培养进行调整抗感染治疗方案。

3、小结

对于关节置换术后引起的感染，抗感染治疗效果不佳时应从以下几方面分析：抗生素的剂量是否能达到有效血药浓度、致病菌是否发生耐药或合并其他致病菌感染、引流管是否通畅、是否有其他部位感染等。应进行连续细菌培养，根据药敏结果调整治疗方案，保证临床抗感染的治疗效果。

参考文献

[1]American Academy of Orthopaedic Surgeons.American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on： the diagnosis of periprosthetic joint infections of the hip and knee.J Bone Joint Surg Am. 2011 Jul 20;93（14）：1355-7.

[2]Infectious Diseases Society of America.Diagnosis and management of prosthetic joint infection：clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis 2013 Jan 56（1）：1-25

通讯作者：胡朝章，198602女，汉族，甘肃白银，本科，药师，研究方向：分子生物学 邮箱 781711678@qq.com