末端差错、专科护理管理相关的护理不良事件分析

徐晓燕　费建平　韩玉燕

[摘要] 目的 剖析“末端差錯”和“专科护理管理相关不良事件”的产生原因，探讨防范“末端差错”的有效措施，制定专科护理培训与管理方案。 方法 对2018年5月～2019年4月昆山市中医医院院内上报的141例护理不良事件进行分类，对其构成进行分析，针对“末端差错”和“专科护理管理相关不良事件”发生原因和产生环节进行剖析，提出针对性的改进措施。 结果 “末端差错”和“专科护理管理相关不良事件”占比分别为40.425%和14.184%，合计54.609%;其中Ⅰ级以上伤害事件46例，发生率为59.740%;末端差错Ⅱ级以下（含Ⅱ级）伤害事件占比75.439%，高于传统差错（46.875%），差异有统计学意义（P<0.01）;专科护理管理差错发生Ⅲ级以上（含Ⅲ级）伤害事件占比65.000%，高于传统差错（53.125%），差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 贯彻患者安全，设计精准的护理执行路径，通过减少“邻床差错”和“末端差错”减少护理不良事件总量;强化专科护理培训减少“专科护理管理相关不良事件”及严重伤害事件的发生。

[关键词] 护理;不良事件;末端差错;邻床差错

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）25-0159-04

Analysis of adverse events related to terminal errors and specialty nursing management

XU Xiaoyan1   FEI Jianping2   HAN Yuyan1

1.Operating Room， Kunshan Traditional Chinese Medicine Hospital in Jiangsu Province， Kunshan 215300， China; 2.Department of Anesthesiology， Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province， Kunshan 215300， China

[Abstract] Objective To analyze the causes of "terminal errors" and "specialty nursing management-related adverse events"， to explore effective measures for preventing "terminal errors"， and formulate special nursing training and management programs. Methods A total of 141 cases of nursing adverse events reported in the hospital of Kunshan Traditional Chinese Medicine Hospital from May 2018 to April 2019 were classified， and their composition was analyzed. The causes and occurrence of "terminal errors" and "special nursing management related adverse events" were analyzed. The targeted improvement measures were proposed. Results "Terminal errors" and "Specialty nursing management related adverse events" accounted for 40.425% and 14.184%， respectively， with a total of 54.609%. Among these， 46 cases were above grade Ⅰ， with an incidence rate of 59.740%; terminal errors below grade Ⅱ（including grade Ⅱ） injury incidents accounted for 75.439%， higher than traditional errors（46.875%）， with statistical difference（P<0.01）; specialty nursing management errors above grade Ⅲ（including grade Ⅲ） injury incidents accounted for 65.000%， higher than traditional errors（53.125%）， without statistical difference（P>0.05）. Conclusion Nursing execution paths of patient safety and designing precisely should be implemented. And the total number of adverse nursing events is reduced by reducing "adjacent bed errors" and "terminal errors". The occurrence of "specialized nursing management related adverse events" and serious injury events can be reduced by strengthening specialty nursing training.

[Key words] Nursing; Adverse events; Terminal errors; Adjacent bed errors

临床护理工作发生在医嘱执行的终末端，直接接触和了解患者，护理工作质量直接反映并且决定了整个医疗体系的运行质量。在加强专科护理管理的基础上，通过品管圈活动提升护理质量[1]，从患者门诊就诊开始进行风险评估和追踪，对不良事件进行预报和干预[2];拟定监测通报的策略让医疗不良事件透明化，采取补救措施支持临床需求，进行安全文化塑造，进而减少医疗不良事件的发生及对患者的伤害[3]。护理不良事件报告的目的是从失败中吸取教训，报告本身不能改善患者安全。本文从护理临床路径入手剖析护理差错与不良事件，提出针对性的改进措施，通过专科护理培训提高专科护理管理水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年5月～2019年4月昆山市中医医院非惩罚性上报系统中护理不良事件141件，进行分类、分级。损伤结局分级参照香港医药局《不良事件管理办法》[4]。0级：执行前被制止;Ⅰ级：事件发生并执行，但未造成伤害;Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理;Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理;Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需要提升护理级别及紧急处理;Ⅴ级：永久性功能丧失;Ⅵ级：死亡。

1.2 方法

依据常规分类方法将不良事件分为跌倒、压疮、非计划拔管等6大类[1-2]，其中跌倒、压疮、非计划拔管等不良事件一直是现代临床专项护理管理的重要内容，在此基础上，将输液相关不良事件和给药差错合并为药事相关不良事件，增加了专科管理相关不良事件。

专科护理管理相关不良事件定义：因为专科知识掌握不全面或专科技术操作不熟练，对医嘱执行过程中可能出现的不良结果缺乏预见性，不具备终止医嘱执行的能力或没有调整医嘱执行技术路径而产生的不良事件。

邻床差错：狭义是指相邻床位之间或同病房患者之间用药差错;广义泛指开具医嘱或医嘱执行的诸多环节，包括医嘱录入、医嘱核对、发药、药物配制、血样采集、补液输液等过程中，相邻病床医嘱或同批次、同时间相邻（前、后次序）医嘱之间发生混淆和差错。

护理行为多为瞬间性，护理操作多为终端性，护士执行电子医嘱是控制电子医嘱质量的终末环节[5]。输液相关不良事件、给药差错和血样采集差错发生于护理执行时，处于临床护理流程的末端，对患者生理机能产生直接效应，定义为“末端差错”。

1.3 观察指标

觀察“末端差错”和“专科护理管理相关不良事件”占比及伤害事件等级、发生频次。剖析发生环节与原因。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，采用发生频次、百分比等方法描述一般资料，并对占比优势事件分层分析;计数资料用百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良事件分类与分级

2.1.1 护理不良事件汇总  末端差错57例，占40.425%。专科管理差错20例，占14.184%，合计77例（含4例跌倒事件），超过病房内跌倒、非计划拔管、压疮等传统三大类不良事件的总数（64例）;其中发生为Ⅰ级以上伤害事件的46例，占59.740%。见表1。

2.1.2 Ⅲ级以上不良事件占比分析  末端差错发生Ⅱ级以下伤害事件占比为75.439%，高于传统差错（46.875%），有统计学差异（P<0.01）;专科护理管理相关差错发生Ⅲ级以上伤害事件占比为65.000%，高于传统差错（53.125%），差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 药事差错分析

共上报47例药事差错，发生在医嘱（2例）、药房发药（3例）、药物调配（1例）、标签打印粘贴（2例）、取药发药和输液（39例）等环节，发生于发药和输液的末端差错占比高达82.978%。在美国卫生药师协会（American society of health-system-pharmacists）9类用药差错分类的基础上[6]，依据差错原因或内涵归纳为：患者身份识别错误、易混淆药品差错、给药途径差错、药品剂量或溶媒差错、发药或补液遗漏及特殊用药差错等6类，其中患者身份识别的“邻床差错”、剂量或溶媒差错、发药或补液遗漏发生占比分别为25.532%、27.660%和27.660%。见表3。

2.3 专科护理管理相关不良事件

20例专科护理管理相关不良事件，其中18例为Ⅰ级以上不良事件，Ⅲ级以上不良事件13例（占65.00%）。见表4。

3 讨论

跌倒、压疮、非计划拔管等不良事件在早期占据不良事件前三位[2，4]，近年来各级医疗机构相继建立了非惩罚性不良事件上报系统，对不良事件上报后的归纳、分析、跟踪、反馈也成为医疗卫生服务行业安全管理的一项重要课题，非计划拔管、跌倒等发生率明显下降[7]。在专科医院，输液、口服给药和采血差错逐渐增加，占据前三位[8];在综合性医院，给药差错出现明显上升趋势，在非惩罚性上报事件中占比高达43.3%～56.7%[9]。在我院，“末端差错”和专科管理相关差错事件发生占比分别为40.425%和14.184%，合计54.609%，呈现明显上升趋势;在药事差错中，“末端差错”占比高达82.978%。在临床护理中，针对“末端差错”和“专科护理管理相关差错”提出整改，旨在降低护理不良事件发生率，尤其是减少严重伤害事件的发生。

3.1 末端差错与邻床差错的防范

在药物发放和输液过程中，双人查对制度落实不到位，或者在查对过程中受到环境因素等干扰，是差错高发环节，尤其是患者身份识别过程中发生“邻床差错”占25.532%，应当引起高度重视。

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（收稿日期：2020-04-07）

[基金项目] 江苏省昆山市哲学社会科学应用研究项目（KSSK20180149）