慢性肾功能不全合并脑出血预后相关因素分析

戴利强 古晋亮 黄进兴

【摘要】 目的：探讨慢性肾功能不全合并脑出血的预后相关因素。方法：回顾性分析笔者所在医院2014-2019年诊断为慢性肾功能不全合并脑出血38例患者，统计预后良好组和预后不良组发病到入院时间、年龄、入院时肌酐值、尿素氮、血钾、血钠、血红蛋白、入院时出血量、是否手术、入院时GCS评分、出院时GOS评分指标。结果：预后良好组和预后不良组入院时肌酐值、尿素氮、血钾、血钠、血红蛋白、是否手术比较，差异无统计学意义（P>0.05）。预后良好组的出血量少于预后不良组（P<0.05），预后良好组GCS评分大于预后不良组（P<0.05）。平均出血量、GCS評分这两个因素的多因素非条件Logistic回归分析差异有统计学意义（P<0.05）。结论：影响慢性肾功能不全合并脑出血的预后因素主要为入院时出血量、GCS评分。

【关键词】 慢性肾功能不全 脑出血 预后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.013 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）23-00-03

Analysis of Prognostic Factors of Chronic Renal Insufficiency with Cerebral Hemorrhage/DAI Liqiang， GU Jinliang， HUANG Jinxing. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -38

[Abstract] Objective： To explore the prognostic factors of chronic renal insufficiency with cerebral hemorrhage. Method： A total of 38 patients with chronic renal insufficiency and cerebral hemorrhage who diagnosed in our hospital from 2014 to 2019 were analyzed retrospectively. The time from onset to admission， age， creatinine value at admission， urea nitrogen， blood potassium， blood sodium， hemoglobin， amount of bleeding at admission， operation or not， GCS score at admission and GOS score at discharge in the group with good prognosis and the group with poor prognosis were counted. Result： There was no significant difference in creatinine， urea nitrogen， blood potassium， blood sodium， hemoglobin and operation between the patients in the group with good prognosis and the group with poor prognosis （P>0.05）. The amount of bleeding in the group with good prognosis was less than that in the group with poor prognosis （P<0.05）， and the GCS score in the group with good prognosis was higher than that in the group with poor prognosis （P<0.05）. The multivariate non-conditional Logistic regression analysis of the two factors of average blood loss and GCS score were significantly different （P<0.05）. Conclusion： The main prognostic factors of chronic renal insufficiency combined with cerebral hemorrhage are the amount of bleeding on admission and GCS score.

[Key words] Chronic renal insufficiency Cerebral hemorrhage Prognosis

First-authors address： Peoples Hospital of Meizhou， Meizhou 514031， China

脑血管疾病占据我国居民死亡原因首位，具有高发病率、高致残率、高死亡率（149/10万人）的特点;平均死亡年龄58岁，已经成为我国卫生和经济的沉重负担。主要危险因素为高血压、糖尿病、高脂血症等。肾脏病是继发性高血压的常见原因，高血压是慢性肾功能不全常见临床表现。慢性肾功能不全已是临床常见病和多发病，中医又称为“肾风”“肾痨”[1]。由于我国医疗及居民水平地提高，慢性肾功能不全患者逐年增多，慢性肾功能不全合并脑出血的患者亦不少见，且治疗困难，预后差，临床上研究相对较少。本研究收集笔者所在医院2014-2019年慢性肾功能不全合并脑出血的病例，分析临床特点，了解其预后相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014-2019年笔者所在医院收治的慢性肾功能不全合并脑出血的病例资料。入选标准，（1）符合文献[2]中国脑出血诊治指南（2014）中脑出血的诊断标准;（2）符合慢性肾功能不全诊断标准，参照美国肾脏病基金会2002编写诊断标准。排除标准：（1）慢性肾功能不全已行肾移植手术;（2）非脑血管事件;（3）严重感染，罹患恶性肿瘤;（4）凝血功能检测异常。收集患者一共38例，其中女10例，男28例，预后良好组为22例，预后不良组为16例。基底节出血20例，丘脑出血6例，破入脑室5例。手术患者7例，其中微创引流2例，血肿清除5例。

1.2 方法

统计所有入选患者，包括急诊、门诊、转科等患者，患者就诊时或者并发脑出血时均行血细胞分析、凝血功能、肾功能及电解质检查，均行头颅CT或者MRI确诊为脑出血。所有入院患者治疗均符合诊疗常规，入院行Glasgow coma scale（GCS）评分，出院后行Glasgow Outcome Scale（GOS）评分。有血液透析指征的采用无肝素血液透析。有手术指征的患者取得家属同意后行血肿清除术、微创引流术等。

1.3 观察指标及评价标准

统计患者发病到入院时间、年龄、入院时肌酐、尿素氮、血钾、血钠、血红蛋白、入院时出血量、入院时GCS评分、出院时GOS评分。根据多田公式法统计脑出血的量，根据GOS评分分组，1～3分为预后不良组，4～5分为预后良好组。

1.4 仪器和设备

德国西门子X射线计算机体层摄影设备，GE公司Optima MR 360医用磁共振成像设备。笔者所在医院生化分析仪、血细胞分析，参考范围：血钾3.50～5.20 mmol/L，血钠136～145 mmol/L，

尿素氮2.90～8.20 mmol/L，肌酐53.0～97 μmol/L，血红蛋白115～150 g/L。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。影响因素采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 慢性肾功能不全合并脑出血预后影响因素单因素分析

两组从起病到入院时间、入院时肌酐值、尿素氮值、入院时血钾、入院时血钠水平、血红蛋白水平相比，差异无统计学意义（P>0.05）。预后良好组年龄低于预后不良组，差异有统计学意义（P<0.05）;预后良好组的出血量少于预后不良组（P<0.05），预后良好组GCS评分大于预后不良组（P<0.05），见表1。两组是否手术比较，差異无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 慢性肾功能不全合并脑出血预后的多因素分析

将具有统计学意义的年龄、平均出血量、GCS评分纳入多因素非条件Logistic回归分析，结果发现，除年龄这个因素之外，其他两个因素差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

卒中是维持性血透患者主要的死亡和致残原因。由于常年的疾病负担，若并发脑出血，容易使患者及家属产生比普通脑出血更严重的心理压力。但是通过本研究发现，两组预后不同脑出血的患者，肌酐与尿素氮未见明显差异，所以有可能表明，入院时肌酐及尿素氮的高低并不能影响脑出血患者的预后，可能与无肝素血液透析有关。研究表明，无肝素血液透析，对于降低肌酐及尿素氮效果显著，无绝对透析禁忌证，可控制血压，减轻水肿，避免继续出血[3]。但是脑出血治疗过程中肌酐及尿素氮的变化能不能影响患者预后有待进一步研究。

慢性肾功能不全很容易导致电解质代谢紊乱，在脑出血治疗中，血钾、血钠水平多受到临床医生的重视。有研究表明，血钠、血钾均可作为脑出血病情轻重及预后的判断指标之一[4]。另一研究证明： 血钠的高低与卒中类型、病情的轻重及预后有关，低血钾与卒中类型无关外，血钾的异常与病情的轻重及预后有关[5]。本研究统计两组的血钾、血钠水平，差异无统计学意义（P>0.05）。但是本研究只观察了入院时的血钾、血钠，且大部分为正常范围内，所以尚不能完全表明血钾、血钠与脑出血预后无关。

研究发现，年龄≥60岁、脑出血≥30 ml、入院时GCS评分≤12分、HGB<30 g/L是血液透析合并脑出血预后不良的独立危险因素[6]。一项日本的多中心大型前瞻性队列研究（Q-队列研究）表明在血透患者中，低HGB水平与出血性卒中的高风险有关，4年出血性卒中发病率随着HGB水平降低而显著升高[7]。另有研究指出，脑出血患者入院时HGB水平不能反映其疾病的严重程度，次日清晨HGB水平与其严重程度密切相关[8]。本研究两组的血红蛋白水平差异无统计学意义（P>0.05），可能表明入院时血红蛋白量与预后关系不大，但是血红蛋白的高低往往是临床医生手术选择的重要参考指标。

指南指出，对于大多数幕上自发性脑出血患者而言，手术的有效性尚不明确[9]。开颅手术和微创引流术疗效差别不大，对于病情较重者，开颅手术优于微创引流术[10]。但是，高血压性脑出血软通道微创穿刺与传统开颅血肿清除术的疗效对比研究发现，微创组3个月随访生存质量明显高于开颅组[11]。笔者医院对于慢性肾功能不全合并脑出血患者，采用血肿清除联合或者不联合去骨瓣减压、微创引流等手术方式，发现手术并不能改变患者的预后，但可能降低患者的住院死亡率。

高血压脑出血常见出血部位为基底节区，小量出血者最多，而死亡率较低;随着出血量增多，死亡率也明显增高;血肿越大，预后越差;出血部位不同，则预后不同，靠近中线者预后较差。徐思远等[12]研究提示GCS评分降低是促进脑出血患者72 h内死亡的重要因素。GCS评分与出血量呈相关性，本研究亦证明，出血量、GCS评分同样是影响慢性肾功能不全合并脑出血患者预后的重要因素。

综上所述，慢性肾功能不全合并脑出血的预后与脑出血量、入院GCS评分有关。与入院时血肌酐值、尿素氮、血红蛋白水平未见明显相关性，但是住院过程中这些指标的变化有可能与预后呈相关性。若入院时血钠、血钾水平在正常范围，其高低不影响预后。血肿清除联合或者不联合去骨瓣减压、微创引流等手术不能改变患者的预后，临床医师应充分告知患者家属获益再决定是否手术治疗。

参考文献

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（收稿日期：2020-06-21） （本文编辑：何玉勤）