奥马哈系统在膀胱癌术后尿路造口患者延续护理中的临床应用

朱秋华，蔡云霞，肖 珍

(赣州市人民医院手术室，南昌大学附属赣州医院，江西 赣州 341000)

膀胱恶性肿瘤常行膀胱根治性切除手术+尿流改道术，尿流改道后患者不能再通过尿道正常排尿。常用的尿流改道方式有回肠新膀胱腹壁造口或者输尿管皮肤造口，尿液由集尿袋收集[1]。永久的腹壁造口尿流改道会明显降低患者生活质量，造成生理及心理上的痛苦。延续性护理是指从医院到家庭的护理延伸，充分有效的延续护理可以帮助患者快速熟悉泌尿造口长久存在的生活状态，影响患者疾病预后及心理情况。但延续护理要求相对高，护理工作需细致全面高效，奥马哈系统以理论支持形成的延续护理方式可全面系统的提高护理质量，综合评估患者身、心、家庭、社会等多方面护理问题，解决由于泌尿造口带来的负面影响，目前国内已有研究证明以奥马哈系统为基础的延续护理干预能更进一步改善患者生存质量及自主护理能力[2]。因此，我院将奥马哈系统应用于延续护理干预膀胱癌术后尿路造口的过程，探讨该项系统在尿路造口患者护理工作中的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年3月～2019年12月我院收治的因膀胱肿瘤行全膀胱切除并行永久性泌尿造口患者70例为研究对象。入选标准：①经病理组织活检确诊膀胱肿瘤；②经手术已全膀胱切除并于腹壁做永久性泌尿造口；③均经我院医学伦理委员会审核批准并签署了知情同意书。排除标准：①合并其他肿瘤；②合并有心、肺、肝、肾等异常；③无法配合，语言及沟通障碍并且既往或近期有精神疾病、服用抗精神药物史。符合纳入排除标准的70例患者中男50例，女20例，年龄平均(59.95±3.35)岁。将70例患者通过分层随机化方法分为观察组和对照组各35例，其中观察组男25例，女10例，年龄平均(58.99±4.01)岁；对照组男25例，女10例，年龄平均(59.21±3.40)岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：全部患者采用相同的手术方案，住院期间根据病情给予对症治疗。入院时护理均给予常规入院健康教育，包括熟悉医院环境、住院期间饮食方式、术前检查及相关准备、术后病情监测等。在患者出院前1周开始到出院后3个月期间，对照组给予常规延续护理方案，观察组由特定培训的护士负责给予根据奥马哈系统构建的延续护理干预。奥马哈系统由3个部分组成，即问题分类评估、干预方案和问题的效果评价系统；问题分类系统以环境、生理、社会心理、健康相关行为4个方面构成42个健康问题，并通过此系统找出患者问题节点，制定包含教育、指导和咨询、治疗和程序、个案管理及监测4个类别系统化干预方案，最后通过认知、行为及状况3方面评估问题解决成效。结合奥马哈系统我院制定的延续护理干预具体措施如下：①健康指导：主管医生在住院期间耐心向患者解释手术治疗方案、疾病预后，并告知泌尿造口对患者生存存在的必要性，提高患者对疾病的认识，树立正确面对今后永久存在泌尿造口的心态，减轻患者对生活的失望感，帮助患者养成健康的饮食方式，规律的作息时间，加强体育锻炼，观察泌尿造口情况以及后续康复护理等。②指导护理措施：护理人员充分发挥自己的护理专业知识，指导患者及家属正确优质的造口护理方式，如更换尿袋、造口处清洁、指导合理用药等，使患者通过自身努力掌握泌尿造口出现异常时的正确处理方法，帮助患者独立来完成一定的护理工作。③心理支持：除了与患者密切沟通病情外，也应向家属交待患者目前病情、治疗方案及泌尿造口在出院后生活中可能出现的问题，使家属充分了解造口护理知识，更好地协助医生治疗患者，陪伴、支持、鼓励患者积极面对疾病，安抚患者，在今后的生活中帮助患者做好造口护理。④监督：监测患者住院期间的护理成效，出院后继续随访患者康复情况，定期对患者护理情况进行评估。延续护理干预从患者出院前1周到出院后3个月，出院3 天后对患者进行电话随访，在出院1周后进行家访，在出院1个月后再次电话随访，监督患者3个月后到医院复查，在随访过程中根据患者的病情及时调整干预方案。

1.3评定方法：于出院前1周及干预3个月后评估患者的自主护理能力、测定生存质量评分及患者对护理工作的满意度。采用10分制评分标准，三方面评定患者的自主护理能力，即对护理工作上的认识、行为能力以及身体状况[3]。以肿瘤患者生存质量评分表测定护理干预后生活质量，生活质量分级：生活质量满分为60分，生活质量极差为<20分，生活质量差为21～30分，一般为31～40分，较好为41～50分，良好为51～60分。采用自制满意度调查量表，以不满意、比较满意、满意以及非常满意4种程度评价患者对护理工作的满意程度。

2 结果

2.1两组患者护理干预前后生存质量评分对比：干预前两组患者评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后两组评分均比干预前明显增高，且观察组干预后的生存质量评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者护理干预前、后生存质量评分对比分)

2.2两组患者护理干预前、后自主护理能力比较：干预后两组患者自主护理能力在认知、行为、身体状况三方面均比干预前明显提高，并且观察组干预后的自主能力明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者对护理工作满意度比较：观察组患者护理满意度97.14%明显高于对照组患者的80.00%，差异有统计学意义(χ2=5.081，P=0.024 2)。见表3。

表2 两组患者护理干预前、后自主护理能力对比分)

表3 两组患者护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

膀胱手术后经常在腹壁行永久性泌尿造口，用于患者之后日常生活尿液排出，尿袋长期放置于造口周围，这样势必容易发生泌尿造口处皮肤损害、出血及感染等并发症[4]，同时新的尿液排出方式影响了患者生活质量，加重患者的心理及经济负担[5]。泌尿造口对于患者成为一种永久性异位排尿方式，需要长期护理干预，为此临床上延续护理在很大程度上帮助了患者在出院后自身能很好地护理干预造口。在目前国内外的护理方案中以奥马哈系统为理论基础的延续护理方式是优先选择的一种，该系统理论基础的延续护理目前已经应用到高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、各种肿瘤、老年痴呆等各类疾病患者中，护理成效均良好。奥马哈系统是一种包含问题系统、干预措施及问题成效评价三部分组成的标准化护理干预体系，是美国护士协会认可的标准化语言系统[6]。由于奥马哈中问题系统涉及的42个问题涵盖环境、生理、心理和健康相关行为，充分找出患者在疾病治疗及预后过程中各方面的问题，并根据个体化病情及家庭环境制定相对应的护理干预方案，并且护理干预十分全面地涵盖了4个方面，一是健康教育、指导和咨询；二是治疗及程序；三是个案管理；四是监测，同时从认知、行为、状况三个方面对患者存在的问题进行评估。通过这样一个整体的护理系统，实现了对患者从医院到家庭的护理延伸，能全方位地评估患者的身体、心灵、家庭及社会环境等方面的护理问题，全面且系统地评估出的问题为后续的护理干预和效果评定奠定了基础。这种全面又系统评估有利制定针对性的干预措施，明确地解决护理问题，使患者更好地配合医护人员实施医院内到家庭跨越区域护理工作，有助于患者在护理过程中心理上的调整，以及生理上能积极适应新式尿液排出方式，不但提高患者的生活质量,而且患者的自主护理能力也得到提升。

本研究结果显示，两组生存质量评分及自主护理能力干预前差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组较干预前生存质量评分及自主护理能力评分均提高，但观察组的生存质量和自主护理能力提高更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组对护理工作满意程度也更高，差异有统计学意义(P<0.05)，该结果与近年国内多项研究[7]结果一致。这是因为患者改变的排尿方式使日常生活里洗漱、排泄、穿衣等方面会感到不适和困扰，工作中与他人相处感到尴尬、自卑等，如生理上表现为影响肠道吸收不良，造口处瘙痒疼痛，饮食食欲下降，夜间睡眠出现失眠、多梦、易醒等，造成患者营养不良、抵抗力减弱；心理上表现出社交障碍、自卑感、抑郁、烦躁不安，继而在家庭及社会角色中否定自己，拒绝家人、医生及朋友们的帮助，拒绝配合疾病上的治疗。而建立于奥马哈系统上的延续护理干预针对患者在生理适应上、心理健康和社交等问题个体化制定应对措施，从咨询、指导、教育、治疗等多方面入手，充分调动了医生、护士、患者、家属等积极参与到整个护理环节中。首先使患者充分认识自己所患疾病，了解泌尿造口虽然改变排尿方式，但对身体健康所存在的重要性，并且不影响社交及工作；并让患者学习造口相关知识，学会应对泌尿造口可能发生的并发症及护理管理措施、生活及护理不依赖家人，学会自主护理；最后在心理上及时疏导患者，要求家属在生活及心理上给予帮助、支持及鼓励，有效的缓解患者承受的心理压力和悲观、抑郁的负面情绪，重新适应及面对心理状态、社会及家庭角色的转换；最终逐渐习惯造口存在，重新融入家庭及社会，并能自我照顾，享有不错的生活质量。

综上所述，以奥马哈系统为基础的延续护理干预能显著改善膀胱癌术后尿路造口患者的生活质量，提高自主护理能力，增加对护理的满意程度。