锁骨上斜切口改良Miccoli手术治疗甲状腺微小乳头状癌效果分析

刘小瑜，苏子剑，王聪仁，潘群雄，曾志雄，李明珠，蔡志兵，许雅萍

(福建医科大学附属泉州第一医院N4区肿瘤外科，福建 泉州 362002)

甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)指肿瘤直径<1.0 cm 的甲状腺乳头状癌[1-2]。手术治疗是甲状腺微小乳头状癌治疗的首选方法[3-4]，传统开放手术在患者颈前>5 cm的疤痕，严重影响颈部的美观。目前关于锁骨上斜切口改良Miccoli手术的疗效分析国内外尚无报道，该术式既兼顾了微创，又使得疤痕得到很好的隐藏，且避免了全腔镜手术皮下分离面积大、创伤大的缺点，同时也达到了治疗效果。本研究回顾性分析我院收治的80例PTMC患者，通过随机分配为锁骨上斜切口改良Miccoli手术组与传统手术组。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年3月～2018年3月福建医科大学附属泉州第一医院甲状腺外科收治的80例甲状腺恶性肿瘤患者为研究对象。纳入标准：①术前超声及针吸细胞学诊断单侧的PTMC；②经B超、CT证实无颈侧区淋巴结转移；③甲状腺功能五项及甲炎二项正常；④无颈部手术史、外伤史、射线史；⑤癌灶未侵犯周围组织或器官，如食管、气管、食道、颈部血管。排除标准：①既往颈部手术史、外伤史、射线史；②颈侧区淋巴结肿大；③甲亢患者；④严重心、肝、肺、肾功能疾病无法耐受全麻患者；⑤病例资料不完整及无法接受随访。

随机分配为两组：观察组(A组)和对照组(B组)，A组行锁骨上斜切口改良Miccoli手术，B组采用传统开放手术。A组40例患者中男11例，女29例，年龄25～78岁,平均(43.8±8.4)岁，肿物直径 0.4～0.8 cm，平均(0.59±0.11)cm；B组40例患者中男8例，女32例，年龄20～65岁;平均(42.8±9.6)岁，肿物直径 0.4～0.8 cm，平均(0.57±0.11)cm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者术后随访均采用门诊随访的方式，随访时间截止为2019年6月。随访时间为1～12个月。术后病理证实为微小乳头状癌。

1.2手术方法：两组患者均常规气管插管，全身麻醉。

A组为锁骨上斜切口改良Miccoli手术，术前先行切口设计：第一颈纹线取斜弧形切口，长约2～3 cm。沿皮纹依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，上下游离皮瓣，于胸锁乳突肌前缘打开颈筋膜，寻找带状肌群后方移行部筋膜，纵行切开筋膜，应用固定悬吊钩向上拉开带状肌群，伸入腔镜(直径为4 mm)，腔镜置入后立即建立手术操作空间，分离甲状腺上、下极及外侧缘，离断峡部，行单侧甲状腺腺叶切除，术中常规暴露喉返神经、保护甲状旁腺。最后，放置引流管引流，从手术切口边缘引出固定，可吸收缝线缝合颈阔肌及皮下组织，皮肤切口采用皮肤拉扣。

B组实施传统甲状腺手术，患者体位选择仰卧位，颈部过伸体位，在胸骨柄上方2 cm左右的位置切开5～10 cm的横弧形切口。逐层切开皮肤、颈阔肌、白线，沿甲状腺外科被膜游离，充分显露甲状腺。然后利用超声刀,进行手术切割和止血工作。病灶切除后处理同A组。

1.3观察指标：观察两组切口长度、手术时间、术中出血、术后24 h引流量、拔管时间、住院时间、美容效果满意度(NSS评分：0～10分)，术后并发症(暂时性喉返神经麻痹、暂时性甲状旁腺功能减退)，并做对比分析。

2 结果

两组的临床指标及美容满意度：两组患者均按预定方案成功完成手术。A组患者的切口长度、手术时长、术中出血、术后24 h引流量、住院时长及美容效果满意度均优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组的临床指标及美容满意度

3 讨论

全腔镜甲状腺手术是美容手术，颈部无疤痕，术后无颈部不适及感觉异常,减少患者心理负担及精神创伤。主要有以下几个入路：①2000年日本Ohgami教授的经乳晕入路[5]；②2002年日本Ikeda教授的经腋窝入路[6]； ③2009年德国Wilhelm教授的经口入路[7]；④2010年德国Schardey教授的经耳后入路[8]。就我国国情而言，能开展全腔镜甲状腺手术的医院及享受该技术的患者占少数，且全腔镜甲状腺手术需要皮下分离相对较大空间，创伤大。全腔镜相关并发症，如高碳酸血症、皮下气肿、积液等[9]。传统开放手术切口大，创伤大，恢复慢，住院时间长，术后遗留颈部瘢痕影响美观，还有颈前皮肤肿胀，部分患者会出现切口周围麻木、刺痛感以及吞咽时或转头时皮肤牵拉紧束感等不适[10-12]。

1997年，意大利医生Miccoli首先提出经颈部单一小切口腔镜辅助甲状腺手术[13]，2002年高力教授在传统术式基础上进行改进，形成目前较为实用的改良Miccoli术，切口长度仅为2～3 cm，改良Miccoli手术不仅放大图像，视野清楚，而且更有利于对喉返神经、喉上神经、甲状旁腺等重要器官的辨识[14]。改良Miccoli有助于减少术后并发症的发生，但因颈前皮肤张力大，术后疤痕增生明显，常伴有颈部不适感。传统锁骨上斜切口选择颈部第一颈纹，避开皮肤张力较大的中央区，且不需要大面积游离皮瓣，切口距离病灶近，手术路程短，兼顾了微创与美容效果(衬衫衣领可完全掩盖切口)。我院开展的锁骨上斜切口改良Miccoli术式具有腔镜甲状腺手术优势，手术切口小，甚至可以实现术后无疤痕，而且腔镜辅助下直视操作，不仅能扩大手术视野，还有利于精准点状止血，显露重要组织如喉返神经、甲状旁腺等以便保护。该术式一般用于单侧腺叶切除及中央区淋巴结清扫，切口变通，切口一般在2～3 cm之间，需要颈侧清扫可向颈后延长4～5 cm， 遇到对侧腺叶切除，向对侧延长2～3 cm。

本研究结果显示，实施锁骨下斜切口改良Miccoli手术患者的切口长度(2.3±0.2)cm，手术时间(55.2±5.5)min，术中出血量(22.2±2.6)ml，术后24 h引流量(23.2±4.1)ml，住院时间(2.6±1.1)d，美容满意度(8.2±1.1)分，均明显优于实施传统甲状腺手术的患者，差异有统计学意义(P<0.05)。这与郭勇的研究结果[11]一致，其研究结果显示，切口长度[(2.2±0.4)cm vs (6.8±2.3)cm]，手术时间[(50.6±11.3)min vs (76.9±28.6)min]，术中出血量[(13.6±8.3)ml vs (43.2±19.7)ml]，术后引流量[(23.4±7.2)ml vs (60.7±16.9)]，住院时间[(2.6±1.2)d vs (4.5±1.7)d ]，观察组明显低于对照组(P<0.05)。其中改良Miccoli手术的出血量明显少于传统手术患者，主要原因是在腔镜的放大作用，使局部解剖清晰，止血更加彻底。术后经过随访1～12个月，两组患者均未出现复发、转移，也没有死亡的患者。

本文通过80例甲状腺微小乳头状癌的手术经验，我们深刻体会到与传统甲状腺术式相比，锁骨上斜切口改良Miccoli术式的优势：①腔镜与开放混合视野，操作距离短，创伤小；②切口小，大部分可以实现无明显疤痕；③避免大面积皮瓣分离；④兼顾美容与微创的优点。

综上所述，锁骨上斜切口改良Miccoli手术治疗甲状腺微小乳头状癌的效果优于传统甲状腺手术，手术时间短、创伤小、切口小、术中出血量少、术后引流量少，对于缩短住院时间、提高病床周转率等均具有积极意义。最关键的是锁骨上斜切口改良Miccoli术后美观满意度高，即具备了改良Miccoli的优点，又兼顾了美容效果(衬衫衣领可完全掩盖切口)，值得临床上推广应用。