红细胞分布宽度在评价脓毒症合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者预后中的应用

周凌青,尤丕聪

(天津市天津医院，天津 300210)

脓毒症是患者在感染各种病原体后机体出现反应失调从而造成的可能致死的器官功能障碍。在脓毒症所造成的多脏器功能衰竭中，肺是最直接、最容易受到累及的脏器[1]。脓毒症患者可能合并出现急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征，其病理特点主要表现为促炎因子大量释放、炎性细胞大量浸润从而引起肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的机构被破坏、肺间质水肿[2]，并造成气体交换障碍，从而引起机体缺氧，进一步损伤其他脏器。合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的脓毒症患者，其病死率及治疗花费都会明显升高。若能准确评估这些患者的病情，则能够有助于治疗措施的制定，以提高治疗有效率，降低病死率。

红细胞分布宽度(red cells distribution width，RDW)是一项诊断贫血的指标，是用来反映红细胞体积差异情况的参数。近年来，有研究表明，危重患者可能出现红细胞结构及代谢的损伤，从而造成氧合功能障碍。而红细胞分布宽度是评价红细胞结构的一项重要指标，红细胞分布宽度异常，通常表示机体存在促红细胞生成功能失调、红细胞寿命缩短以及网织红细胞过早释放入血等情况。目前亦有研究证实，在心血管病、社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病等患者中，红细胞分布宽度存在的异常与其发病率、病死率均有显著的关联。但是，针对脓毒症合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的患者，红细胞分布宽度与病死率是否有关联，尚未有明确的结论。本文拟通过回顾分析脓毒症合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者的红细胞分布宽度检验结果及其90 d生存率，来探讨其对这部分患者病死率的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取自2016年1月～2019年6月在我院ICU住院治疗的脓毒症合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者58例。所有患者均符合2016年制定的《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识(简称“脓毒症3.0”)》中提出的脓毒症诊断标准，同时符合2012年制定的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)柏林诊断标准。所有患者年龄>18岁；治疗方案皆符合2016年制定的《严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南》。排除标准：①恶性肿瘤晚期的患者；②存在自身免疫疾病的患者；③存在血液系统疾病的患者；④患有慢性肺、肝、肾疾病并达到终末期的患者；⑤存在慢性心功能衰竭的患者；⑥治疗过程中出现家属人为干扰因素的患者；⑦临床资料不全的患者。

1.2研究方法:采集所有入组患者确诊后首个24 h内最差的RDW、氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血乳酸、急性生理与慢性健康评分(APACHE II评分)以及序贯性脏器衰竭评分(SOFA评分)，同时采集所有入组患者的90 d存活状况。依据入组患者90 d是否存活分为存活组和死亡组，比较两组患者的基本资料；再依据RDW是否在正常范围内将入组患者分为RDW正常组和RDW升高组，比较两组患者的90 d生存率。

2 结果

2.1入组患者的一般资料情况:符合入组条件的患者共58例，其中男31例，女27例，原发疾病包括肺炎51例，腹部感染4例，血源性感染1例，神经系统感染1例，软组织感染1例。见表1。

2.2存活组和死亡组比较:存活组30例，死亡组28例。两组患者的性别比例对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者的年龄、氧合指数、动脉血乳酸、RDW、SOFA评分及APACHE II评分对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 存活组和死亡组的一般资料对比

表2 存活组和死亡组的临床资料对比

2.3RDW正常组和RDW升高组的比较:比较两组患者的90 d病死率，RDW正常组共41例，90 d内死亡16例，其90 d病死率为39.02%；RDW升高组共17例，90 d内死亡12例，其90 d病死率为70.59%。两组对比，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4RDW的相关性分析：脓毒症合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者首个24 h内最差的RDW与APACHE II评分以及SOFA评分呈正相关(r=0.602,0.566)，与PaO2/FiO2呈负相关(r=-0.424)。

2.5死亡的独立危险因素分析：采用COX比例风险回归对患者的临床资料进行分析，分析结果证实，RDW及年龄为造成脓毒症合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者死亡的独立危险因素[RDW：Exp(B)=1.340，P<0.05；年龄：Exp(B)=1.057，P=0.026]，RDW每增加1%，患者死亡的风险增加0.340倍；年龄每增加1岁，患者死亡的风险增加0.057倍。

2.6RDW对死亡做出预测的评价:采用ROC曲线对RDW、SOFA评分以及APACHE II评分预测重症感染合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者死亡的效能进行分析评价，见表3。三个因素都具有统计学意义(P<0.05)。其中SOFA评分的诊断价值最高(AUC=0.814)。采用Logistic回归计算RDW和SOFA评分的联合系数，并采用ROC曲线对该系数预测脓毒症合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者死亡的效能进行评价。经比较，RDW联合SOFA评分具有最佳预测死亡的效果(AUC=0.858)。见表3。

表3 各预测因子ROC分析结果

3 讨论

重症感染引起的脓毒症在ICU存在发病率高、病死率高的特点。急性肺损伤是脓毒症的常见并发症之一。据国外报道，未及时诊治的脓毒症合并肺损伤，病死率达到80%[3]。红细胞分布宽度是反映患者外周静脉血中红细胞形态异质性的指标，当红细胞体积差异较大时，红细胞分布宽度升高。有研究表明，当患者出现重症感染时，其体内大量增加的炎性介质能够抑制骨髓中红细胞的生成和发育，从而造成大量未成熟的红细胞进入外周血中，使患者的红细胞分布宽度升高[4]。近年来，随着研究的不断深入，人们发现，红细胞分布宽度与感染性疾病的预后具有高度的相关性。

Braun E等人通过回顾性研究发现，与入院时红细胞分布宽度正常的社区获得性肺炎患者相比，红细胞分布宽度升高的患者病情更加严重，病死率更高[5]。Kim CH等人做的前瞻性研究则证实，在脓毒症及脓毒症休克患者中，红细胞分布宽度升高与不良临床结果显著相关[6]。Hong N等人通过回顾性研究得出结论，认为红细胞分布宽度可以作为独立因子预测急诊科急性呼吸困难患者的早期死亡[7]。在本研究中，亦发现脓毒症合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的患者，死亡组的红细胞分布宽度和存活组相比显著升高，以红细胞分布宽度是否升高分组，升高组患者的病死率显著高于正常组。通过COX回归分析发现，红细胞分布宽度升高以及患者高龄，是脓毒症合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者死亡的独立危险因素，RDW每增加1%，患者死亡的风险增加0.340倍；年龄每增加1岁，患者死亡的风险增加0.057倍。绘制RDW、SOFA评分以及APACHE II评分的ROC曲线，发现单独应用上述指标时，SOFA评分预测死亡的效果最好，RDW其次，而联合应用RDW和SOFA评分，预测死亡的效果最佳。

重症感染患者红细胞分布宽度升高的机制尚未完全明确，目前认为与炎性反应、氧化应激、红细胞破坏增加及促红细胞生成素功能异常等有关。脓毒症最重要的一个发病机制即炎性反应失控，失控的炎性反应造成机体出现神经-内分泌系统的改变，影响促红细胞生成素的产生，并使机体对促红细胞生成素产生抵抗，降低机体对促红细胞生成素的敏感性，炎性反应还能够影响铁代谢，抑制红细胞的成熟因子，从而导致机体生成较多不成熟红细胞并入血；与此同时，机体的炎性因子和氧化应激反应能够对红细胞造成损伤，促使红细胞出现形态学改变，寿命缩短[8]。合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的患者同时存在严重缺氧，亦可通过多种途径造成红细胞损伤，从而引起红细胞分布宽度升高[9]。

综上所述，红细胞分布宽度成本低、易操作，效果好，可以作为判断脓毒症合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者预后的重要指标。本研究样本量较少，尚需更大样本量更进一步的研究来全面分析各项指标，以期更好地判断脓毒症合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者的预后。