门诊维持性血液透析患者等候时间流程重建的实践体会

鲍惠红，朱富祥，吴恒兰，韩 彬，杨林燕

嘉兴市第一医院，浙江嘉兴 314000

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾脏病患者重要的肾脏替代疗法之一。血液透析患者因为各种原因出现体质量下降、低血清白蛋白血症、骨骼肌萎缩等而出现衰弱，表现为机体生理储备下降、健康缺陷累积增多，对应激事件易感性增加[1]，尤其高龄血液透析患者，易出现低血压晕厥、跌倒损伤等。随着门诊MHD患者持续增加，存在透析前等候时间过长、秩序混乱等问题，甚至导致患者晕厥、跌倒等事件发生，为了改善门诊MHD患者等候时间长的状况，减轻家属负担，精确在院等候时间，本研究引入了六西格玛管理法。六西格玛管理法是一种分析问题并解决问题的方法，通过定义、测量、分析、改进、控制逐步提高工作质量[2]。2018年10月至2019年3月，嘉兴市第一医院血液透析中心采用六西格玛管理法对门诊MHD患者等候时间流程进行重建，并在临床应用，取得了较好效果。现报道如下。

1 方法

嘉兴市第一医院血液透析中心成立六西格玛管理小组，由1名护士长、3名医生(其中1名科主任)及14名护士组成，共同负责收集、统计、分析门诊MHD患者来院行血液透析等候时间长的影响因素。由具备六西格玛管理法资格的人员对科主任、护士长进行相关知识培训，之后由科主任和护士长组织科室全体医护人员进行培训，科主任和护士长协调组织，其他成员参与收集、统计、分析等工作。

1.1 定义阶段

本项目的定义为减少门诊MHD患者来院等候时间，提高患者对医院服务质量的满意度。

1.2 测量阶段

由经过统一培训的小组成员使用专项数据收集表收集门诊MHD患者来院等候时间。总等候时间分为4个部分：患者从自己家里到血液透析中心等候的时间；患者依次排队进门脱衣服称体质量的时间；患者读取体质量秤的数据到医生处登记，由医生计算出当日的脱水量，并登记在透析单上的时间；患者自行躺在血液透析床上等候护士行血液透析的时间。在测量阶段，小组成员采用同一测量工具测量各个阶段的实际时间，以确保数据可靠性，完成数据收集后，对数据进行分析。在进行等候时间数据调查的同时，采用问卷调查法，收集患者对等候时间的期望值，将此作为减少等候时间的参考标准。

1.3 分析阶段

小组成员从人员、仪器、环境、物品、方法5个方面分析门诊MHD患者等候时间的影响因素，并对测量阶段取得的数据从各方面进行仔细分析。为合理化工作流程，运用六西格玛管理法，从患者的角度确定“价值”，然后审读过程中存在的“浪费”环节。将患者整个就诊流程分为以下几种。有价值的过程：患者从家来院在透析中心大厅排队等候的时间；排队入门脱衣服称体质量的时间；等候医生计算当天脱水量的时间；躺在床上等候护士行血液透析的时间。无价值但必须有的过程：患者必须预留防止路途意外而浪费的时间；患者称完体质量告知当班医生的时间；明确当天的血液透析机号的时间；寻找标有自己姓名的透析机后躺在床上的时间；不识字或看不清的患者必须在医生或护士的帮助下完成的时间。无价值的过程：患者称体质量后等候医生计算当天的脱水量的时间、患者等候告知血液透析机号的时间、等候其他患者因争抢而浪费的时间、血液透析机故障后的等候时间。制定价值流动测量图，分析各个因素，发现影响现有流程的主要环节是缺乏智能信息系统；没有上机的有序流程安排，患者不明确当天自己轮到第几位上机，所以一般尽量提早来院；部分患者每月穿插做血液透析滤过而导致透析床位相对不固定(本中心并不是每台透析机都能做血液透析滤过)；部分患者因种种原因一直争抢上机时间；患者穿刺困难影响上机速度；透析机的故障影响上机速度；路途中因堵车浪费时间；患者因视力差或文盲找不到透析机。

1.4 改进阶段

根据排查和分析的原因，对门诊MHD患者等候时间长的关键影响因素及时进行改进。医院血液透析中心在院领导和科主任的支持下引进血液透析智能操作系统，实现与医院信息化管理系统数据的同步对接，在患者休息室和陪客室配备大屏幕提示血液透析进行时间；护士长制定上机流程，合理安排患者上机秩序，通知科室全体医护人员知晓，并制定告示牌张贴在醒目的位置，让患者清楚每日的上机秩序；护士长提前1周制定血液透析排班表，在制定排班秩序时充分考虑每例患者的性格、路途长远等合理搭配排班；责任护士按护士长的排班表提前1周告知每例患者的上机次序，使患者都能知晓每次透析上机位次；因总部血液透析中心的透析机器并不是每台都能进行血液透析滤过，所以对需要做血液透析滤过的患者进行错时安排；向患者宣教本科室的上机秩序更改情况，尽快让患者熟悉，特别对于少数还未理解的患者，让医护人员和患者家属一起指导患者；对于穿刺困难的患者，请护士长或通路管理小组成员协助穿刺，缩短上机时间；医院更换新型透析机器，配备工程师，保证随叫随到，定期给予机器养护，保证机器运转正常，并配备备用机以防机器故障；对于视力模糊或文盲的患者，护士长或主班护士给予引导帮助。重建上机流程：引进血液透析中心全套智能信息系统→每例患者使用自己的血液透析信息卡排队刷卡称体质量→体质量数据自动生成在透析单上→患者在规定的透析床上躺下→医生在智能信息系统中计算每例患者的脱水量后及时输入，同时使用移动电脑查房，开出其他各项医嘱→护士打开智能信息系统根据医嘱设置各种参数→按规定流程以及秩序上机。

1.5 控制阶段

高年资护士率先执行新流程，科主任和护士长指导并评价落实情况。在实施整改措施的基础上，护士长确定控制目标，制定各班次各类人员的工作流程图；建立规范化绩效考核制度，巩固改进流程、改善绩效分配。每月监测患者满意度，进行比较分析；发挥六西格玛管理小组的最优作用，对流程实时跟进，使之逐渐达到最佳状态。

2 效果评价与结果

2.1 评价方法

将2018年4月至9月六西格玛管理法应用前嘉兴市第一医院血液透析中心92例门诊MHD患者与2018年10月至2019年3月六西格玛管理法应用后92例门诊MHD患者进行对比。门诊MHD患者纳入标准：符合终末期肾病的诊断标准；年龄≥18周岁；血液透析≥3个月，每周3次；意识清楚，能进行语言沟通、阅读文字或手写正确回答问题；心功能分级≤2级，血压相对稳定，血红蛋白≥80 g/L。排除标准:有严重并发症，如心力衰竭、严重感染、恶性肿瘤等。研究经医院伦理委员会批准，所有患者均自愿参与研究，签署患者知情同意书。由研究者统计患者等候时间和满意度。满意度问卷包括患者从家来院在血液透析中心大厅排队等候、排队等候称体质量、等候医生计算当天脱水量、等候告知透析机号寻找透析机、躺在床上等候护士行血液透析共5项，每项满意为1分、不满意为0分，总分范围为0～5分，其中总分≥4分为满意，满意率=满意例数/总例数×100%。满意度问卷由研究者采用一对一的形式进行调查，过程中不出现暗示性语言，根据患者自己切身感受如实填写。

2.2 结果

2.2.1六西格玛管理法应用前后门诊MHD患者等候时间比较

六西格玛管理法应用后，门诊MHD患者等候时间为(13.85±1.68)min，短于应用前的(24.86±1.46)min，差异有统计学意义，见表1。

表1 六西格玛管理法应用前后门诊MHD患者等候时间比较 min

2.2.2六西格玛管理法应用前后门诊MHD患者满意率比较

六西格玛管理法应用前满意患者67例(72.8%)，六西格玛管理法应用后满意患者88例(95.7%)，经比较，应用前后的差异有统计学意义(x2=-4.077,P<0.001)。

3 讨论

3.1 六西格玛管理法可以缩短门诊MHD患者平均等候时间

六西格玛管理法是管理工具，重点是将工作视为一个流程，使用量化方法分析流程中对质量有影响的关键因素，并通过干预因素改进质量[3]。六西格玛管理法从患者角度出发，审视自我，准确地找出患者的需求，找出没有满足患者的薄弱点，从而寻求内部机制的改革，使医务人员转变服务理念，把满足患者的合理要求作为重点，以患者满意为目标，做好服务的细节管理，进而提高患者的满意度，这与“以患者为中心”，坚持质量持续改进的护理理念不谋而合[4]。本研究通过六西格玛管理法组建了管理小组，找出门诊MHD患者等候时间长的影响因素，确定目标为尽量减少门诊透析流程中无价值的过程，对透析流程中患者称体质量后等候医生计算当天脱水量的时间、等候告知血液透析机号、等候血液透析机故障后工程师维修时间等薄弱环节进行优化。研究结果显示六西格玛管理法应用后，门诊MHD患者等候时间为(13.85±1.68)min，短于应用前的(24.86±1.46)min，差异有统计学意义(Z=-4.205，P<0.001)，提示六西格玛管理法可以缩短门诊MHD患者等候时间。

3.2 六西格玛管理法可以提高门诊MHD患者满意度

六西格玛是一个致力于完美和追求顾客满意的管理理论[5]，应用于护理领域中证明能够推动护理质量提高[6]。本研究将六西格玛管理法应用于门诊MHD患者等候时间流程的重建，针对主要的缺陷制定出更优、更规范的血液透析上机流程和具体措施，真正解决临床护士在为门诊MHD患者上机过程中的难题，遏制扰乱护士工作注意力的行为，减少上机过程中因患者的争吵、抢夺等而造成一些不安全的因素，同时避免了一些不必要的护患纠纷，让护士有更多的时间为患者提供优质服务，从而提高患者满意度。本研究结果显示六西格玛管理法应用后患者对透析前排队等候、称体质量、医生计算脱水量、寻找透析机及等待护士开机透析等流程的满意率为95.7%，高于应用前的72.8%，差异有统计学意义(x2=-4.077,P<0.001)，提示应用六西格玛管理法可以提高门诊MHD患者满意度。