在娱乐中探究严肃的社会问题——浅析纪录片《医疗内幕》

近来，《急诊室故事》《人间世》《中国医生》等国内医疗新闻纪录片陆续出品，主题均围绕着大众关切的医学领域展开，镜头聚焦于各大城市中的三甲医院，关注医患双方面临病痛、生死考验时的困惑与选择，带领观众解读医疗系统在国民生命进程中扮演的重要角色，客观地展现中国医生群体在救死扶伤道路上的悲欢离合，从而描绘出真实的人间世态。将关注视角转向西方国家，笔者发现，不同医疗制度之下，具象的城市状况同样存在诸多差异。文章以美国导演迈克·摩尔的纪录片《医疗内幕》为例，探讨西方语境下同类医疗题材纪录片的表现手法、视听元素、论点设置的特点。

价值导向：医疗无国界

《医疗内幕》围绕美国医疗保险体制的黑幕展开论证。导演迈克尔·摩尔以叙述者兼观察者的身份深入调查医疗内幕，代替观众发问：究竟是谁创造了这种体制？这一切是如何开始的？摩尔隐蔽自身作为美国人的身份，避而不谈本国制度的优越性，转而以外视角介入，带观众了解、揭秘美国医保体制令人诟病之处。通过串联几个就医困难的家庭的故事，展现民众与医疗保险“陷阱”抗争时所面临的困境，说明这不仅是个人的困境，已然变成了一个全民问题。《医疗内幕》（Sicko）又译作《神经病人》，这或许是导演对美国医疗系统的讽刺之言，不管是有医保却被保险合同无情排除在外的人群，还是因无医保濒临死亡的人群，或是在和保险公司僵持过程中病情加剧的人群，没有人愿意为他们的健康安全负责。在迈克尔·摩尔的描摹下，美国卫生保健系统将这些人变成了“神经病人”。此外，“Sicko”也有“道德败坏的人”之意，这里正是特指金钱至上、漠视生命的保险公司和其背后勾连着的利益链条。

在《医疗内幕》拍摄时期，美国近5000万人没有医疗保险，1.8万人因没有医保无条件就医而在一年内死亡。从无数个例中，导演推导出美国医疗保险具有极度不合理性，医疗鉴定师、负责药品审批的药物管理局、负责监督医疗保健行业的国会议员以及保险公司和美国当局不为人知的联结关系直接将一个个生命换算成经济利益，医疗保险在某种程度上直接决定了人的生存境遇，而不同医疗体制之下的国民生活情况悬殊。迈克尔·摩尔通过不同的论证方式和剪辑手法，凭借其主观化的表达层层推进，结尾以摩尔自述式的解说词传递出“医疗无国界”“美国应向其他西方国家学习”的观点，“不管我们有多少不同，我们息息相关……看到别的国家的优点时，我们应该去学习……我们的观念正确了，才能解决问题，不管怎样我们仍然是西方唯一一个没有免费全民医疗保障的国家”。关于拍摄这部纪录片的初衷，导演曾表示，他希望观众看过《医疗内幕》后，能产生做点事情的欲望，希望这部电影如同一个行动号召令。摩尔通过探究美国医疗保险制度的弊病以及它对普通民众带来的可怕后果，并结合其他西方国家的医疗体制及民众就医情况作横向对比，在结尾时诉诸情感化表达，将美国的医疗现状及导演个人寄望呈现出来，总体构成一个具有说服力的论证结构。

结构及论证方式采用特殊的表现形式。在论证过程中，摩尔充分调动了逻辑推理及诉诸情感、诉诸特殊表现手段等方式。影片的整体结构是一个类比推理的过程，由特殊到特殊，最终归纳出相似属性。《医疗内幕》在选取典型人物时，其具有特殊性的前提是将观察对象锁定为游离于美国医疗保险体制边缘并患较为严重生理疾病的个体/家庭，由迈克尔·摩尔本人作为采访者，通过问答及访谈的形式展开调查。

开场首先是亚当（Adam）和里克（Rick）的故事。两位男士在意外事故中受伤，因没有医疗保险而支付不起高额医疗费。亚当选择在无麻药的情况下自行在家缝合伤口，而里克面对自己被电锯切除的两根手指头，不得已在经过医生估价后选择保留医疗价格较便宜的无名指而放弃中指。在这一描绘无医保人群境况的篇章中，针针穿肉的画面使观众目睹了当金钱与身体的伤痛挂钩时，人有多么苍白无力。在进入第二篇章之前，观众也许还抱有一丝希冀：那么有保险的人群呢？

进入第二篇章后，导演通过观察记录部分处在美国现有医疗保险体制之下的人群所面临的治病就医情况告知观众：保险的有无并没有多大差别，当疾病降临时，没有人愿意陪你分担。高额的药物及理疗费使得保险公司与投保者之间矛盾重重，导演为揭开美国医疗行业的假面，进一步突出体制的不合理和无人性。在这一篇章集中运用戏剧性元素，打破传统纪录片所谓的“真实记录，客观中立，将思考留给观众”的特征，通过讽刺毒辣但又带有不失敬的戏谑的手法将素材运用到极致，直接回应了“在资本与商业的博弈中生命被置于何处”这一严肃的社会问题。

导演运用夸张的表现形式展现“不能申请医疗保险的范围”片段，化用《星球大战》开篇密密麻麻的滚动字幕将无数否定项连续呈现给观众，恢弘的交响曲配合剪辑后震撼的视觉效果产生戏谑之意，运用戏仿拼贴的手段将投保人和保险公司来回较量、“斗智斗勇”的场面脑补为史诗般的战争，既荒唐又可悲。“请专人查找申请书漏洞”片段，悬疑紧张的音乐配合李·艾纳（Lee Einer）致力于为公司挽回经济损失而不择手段的场景，大量数据高密度出现，荒诞诡异的音乐使这一系列匪夷所思的操作更加令人气愤；剪辑时插入卓别林的喜剧片段。导演将这些被医疗保险拒之门外的大量用户数据以可视化的方式展现于众，不为人知的商业机密被揭露：医疗检阅人和医生为了保证公司10%的拒绝率而拒绝病患的赔付，拒绝赔付和个人奖金挂钩，每次赔付意味着医疗损失，拒绝医疗赔付是为了为公司省钱和自己盈利；拒绝信是大批量复制的，甚至医疗专家在拒绝信上的签名都是使用印章盖的，这便是行业的规则。《医疗内幕》把保险公司的处理方式和这些搞笑行为拼贴在一起，对美国医疗体系的黑暗进行强有力的论证。

接着，导演将患较严重疾病的美国个体/家庭与其他国家的患病个体/家庭进行对比，以相当的篇幅展现加拿大、英国、法国、古巴等国家的医疗体制，通过对比最后得出“美国的医疗保险体制需要向其他西方国家学习”的结论。在类比其他西方国家的医疗保险体制时，迈克尔·摩尔多采用归纳总结的论证方法，从不同层面展现不同国家的就医状况，使结论具有普遍价值，同时引发观众对于美国医疗制度种种弊端的深思。然而，在逻辑推理过程中，导演将前提赋予了特定性，关注对象中不涉及轻症和日常疾病患者。保险公司与投保者之间的矛盾点往往集中于治疗重疾需保险公司承担的高额保险费用上，针对仅需一般花销的日常疾病的处理方式我们不得而知。

情感叙述和修辞。除去层层推进的逻辑论证外，摩尔善于利用情感叙述和修辞的力量，借用美国大片、新闻报道及隐喻、暗喻等叙述方式达到“娱乐”“消遣”的讽刺效果，同时借用历史资料、视频素材等视觉画面强化论证。在对个案进行观察描绘时，摩尔有选择地将情感化片段与感性化叙述插入其中。例如，表现“保险公司及医师为降低公司成本”片段中，插入某知名保险公司前医疗鉴定师琳达·佩诺（Linda Peeno）的案例（29分16秒处），由她本人说出“我所有的工作，就一个主要职责，即依靠我的专业医学知识为我所工作的机构尽力牟取利益……我知道管理式医疗是如何使患者致残甚至致死的”这揭露事实真相的话时，观众愤怒之余再次体会到业界或许还存在良心；运用名人采访及历史资料回顾的方式表现英国公民有权接受医疗服务时（59分57秒处），感性化的解说词“那时英国刚经历过二战的毁灭性打击，整个国家被摧毁得几近破产，他们一无所有……我们在‘9·11’后的两个小时里所经历的痛楚，他们几乎每一天都在经历。还记得‘9·11’后我们的感受吗？我们都团结起来，我想这就是他们的感受。而且战后他们团结起来所做的第一件事就是给每个人都提供免费的医疗保健”使观众产生同理之心；展现第三世界古巴的国民医疗制度时（1小时46分48秒处），摩尔带领美国一众需要看病却没钱看病的人来到古巴接受治疗，他由衷感叹“我们知道，古巴没有最好的医务系统，但是却是最慷慨的国家，提供医生、医疗设备给第三世界国家……仅有的不合情理之处，就是他们的医疗保障不盈利”，甚至以曾经敌对的姿态说道“如果一个敌人可以伸出援助之手提供医疗救助，那么还有什么不可能的呢”。诉诸情感化的个人叙述在冷静的论证面前毫不逊色，同时使得艺术作品的情节发展呈现轻重、缓急的变化，紧张的叙事后通过感性诉说的方式使观众的情绪得以调节。这正是《医疗内幕》拿捏观众情绪的特殊方式，持续“批判”与“安抚”交迭的叙事节奏。

创作意图：以娱乐形式反思“严肃”命题

《医疗内幕》并不是一部严肃的揭秘纪录片，迈克尔·摩尔也并不是一位只懂得拍摄、制片、研究的媒体人。相较于传统的政治纪录片，《医疗内幕》是新颖的、非严肃的，导演利用大众传媒特性，唤起民众对于固有医疗体制的质疑与愤怒，再将严肃的命题以娱乐的方式展开讨论。他以个人视角切入强调集体认同感，最终抛出个人理想信念，由点及面，最终达成建构话语权的效果，观众在此叙事策略下欣然接受导演传递的观点。作为一部典型的第一人称政治纪录片，娱乐元素的使用丰富了影片的层次，迈克尔·摩尔独有的个人化叙述模式以及参与式记录方法均成为吸引观众的要素。例如，谈到民主问题与社会主义制度时（34分30秒处），摩尔化用苏联电影及美国本土电影中集体化生产的画面、流行乐与老电影、滑稽的特效配上黑白影像资料，“娱乐”了一把美国引以为傲的资本主义制度。摩尔所代表的本土视角下美国社会存在的“社会主义”与真正的社会主义相距甚远，反而是标榜自由与平等的国度中出现了医疗不平等、医疗不自由的问题。滑稽的电影配乐增强了对比嘲讽的表现力，声画对位的方式渲染了娱乐属性并将这一制度荒诞可笑的一面暴露无遗。又如，摩尔询问英国医生日常开什么车、住什么房时（1小时4分8秒处），炫酷的奥迪车如电影特效般华丽登场，夸张的剪辑方式放大了这一细节的含义；当美国的医生正为了保险公司利益拒绝患者手术要求时，英国的医生却忠于医职，而且收到政府的高额补贴，吃穿用度都不愁。

如此主观化、大片感的表现手法，使得这个严肃的政治主题变得观感十足。从主题上看，导演迈克尔·摩尔的批判对象和批判立场同主流纪录片一致，其独特之处在于对严肃纪录片视听语言方面的创新及导演个人幽默、搞笑、一改往日“严肃纪录片创作者”形象的表达。影片结尾处，正如古巴人向美国居民提供医疗救助一样，摩尔向自己的最强烈反对者提供了经济支援，为其妻子支付了保险和治疗金。“如果一个敌人可以伸出援助之手提供医疗救助，那么还有什么不可能的呢？”这一结局尽管存在理想主义色彩，但仍传递了导演“医疗无国界”的价值导向。摩尔在重复呼吁着变革不合理制度，同时也用真实的行动传递着这一信念。为了使影片更具戏剧张力，导演不吝以犀利的言语和近乎“暴力”的态度抨击不合理的体制、无人性的商业公司以及政客们的谎言，但仍在收尾时回归那个温暖正义、头戴棒球帽的大叔形象，以煽情策略再度激起人们的共情。

医疗行业的内部规则、真实境况存在着阳光无法普照的部分，迈克·摩尔以探秘、揭秘驱动影片发展，在片尾回归普适价值：每个人对于不足之处都应该修正、进步，何况是人定的制度，更应适时调整改正。