骨填充网袋灌注骨水泥在Kummell病治疗中的应用

岑文广，杨启灿，羽天继，祝坚武，陆炜光

(岑溪市人民医院骨科，广西 岑溪 543200)

目前，老年骨质疏松性椎体压缩骨折手术治疗首选方法是经皮椎体强化技术，但对于Kummell病患者，由于椎体裂隙处存在骨缺损或无骨小梁连接，其常见并发症骨水泥渗漏发生率较高[1-2]。骨填充网袋灌注骨水泥技术治疗Kummell病是一项新的脊柱微创技术，是经皮椎弓根入路穿刺，通过扩张矫形器在伤椎内形成空腔，置入网袋并灌注骨水泥，从而有效防止骨水泥渗漏，效果满意[3]。为进一步明确骨填充网袋灌注骨水泥技术治疗Kummell病的应用优势，本文对我院骨科自2018年1月至2019年12月采用骨填充网袋灌注骨水泥技术治疗Kummell病35例患者进行疗效分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例，男10例，女25例；年龄56～87岁，平均(74.14±10.13)岁。病程：2 h～2个月，平均10.5 d。骨折部位：T104例，T116例，T1210例，L18例，L25例，L32例。所有患者术前检查无脊髓神经损伤表现，行骨密度检测确诊为骨质疏松症，行X线片可见责任椎体“楔形变”，部分可见空腔形成；MRI上T1像呈低信号，T2像呈高信号或混合信号。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，加体位软垫使胸腹部悬空，脊柱处于过伸位，C臂机透视下确定病变椎体及其椎弓根体表投影并标记。常规术野皮肤消毒、铺巾，用1%利多卡因进行局部浸润麻醉，一般选择从椎弓根外上角单侧穿刺，将穿刺针经椎弓根入路向伤椎椎体中央穿刺，直至针尖达到椎体前2/3位置，侧位及正位针尖全部到达椎体裂隙处，拔出针芯，置入椎体钻，沿外层套管钻入至椎体前缘5 mm处取出。置入导针证明未穿破椎体前、侧缘，然后置入扩张矫形器，通过转动手柄后面的旋转钮使尖端扩张片扩张，C臂机透视下各个方向进行扩张，在伤椎内形成足够的空腔后撤出骨扩张器，植入骨填充网袋，并与骨水泥灌注系统相连接。待骨水泥出现拉丝状态时，将骨水泥缓慢推注至网袋中，使其呈椭圆状，直到骨水泥开始沿网袋发生外渗时，确认透视情况，判断是否需要继续灌注。灌注完成，插入推杆，将通道与网袋脱离，旋转穿刺套管，待骨水泥凝固后退出穿刺针。局部按压穿刺口数分钟止血，无菌敷料包扎。行正侧位片透视，观察患者生命体征平稳，神经功能无异常，安返病房。术后配合常规药物治疗，术后1 d可在腰围保护下下床活动。

1.3 评价指标及检测方法

1.3.1 疼痛程度评价 采用疼痛程度数字评价量表(visuaianaloguescale，VAS)进行评价：0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分剧痛，以此为标准，让患者为自身感受到的疼痛评分。评价时间为术前与术后1周、1个月、3个月、6个月。

1.3.2 活动能力评价 根据以下标准对患者行动能力评分，4分：卧床；3分：可以坐但不能行走；2分：行走困难；1分：行动自如。评价时间为术前与术后1周、1个月、3个月、6个月。

1.3.3 伤椎椎体前缘高度比值及Cobb角测量 术前与术后1周、1个月、3个月、6个月，为患者拍摄椎体侧位X线片，分别测量伤椎椎体前缘高度、伤椎上下相邻椎体前缘高度和Cobb角。计算伤椎椎体前缘高度比值为伤椎椎体前缘高度与伤椎上下相邻椎体前缘高度平均值的比值。伤椎Cobb角是伤椎椎体上终板平行线与椎体下终板平行线之间的夹角。

2 结 果

35例均未出现脊髓神经损伤、肺栓塞、穿刺口感染、脊柱感染、骨水泥过敏反应。发生1例椎体前方骨水泥渗漏，骨水泥渗漏率为2.9%。本组获得6～18个月，平均(10.2±4.26)个月随访。术后1周、1个月、3个月、6个月随访时VAS评分、活动能力评分均较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；但术后1周、1个月、3个月、6个月随访时不同时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周、术后1个月、3个月、6个月随访时伤椎前缘高度比值、伤椎Cobb角较术前明显恢复，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1周、1个月、3个月、6个月随访时不同时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明术后不同时间点伤椎前缘高度比值、Cobb角未见明显降低或丢失(见表1)。

表1 患者手术前后评价指标比较情况

典型病例为一68岁女性患者，因反复腰背部疼痛、活动障碍半年入院，诊断为T12椎体kummell病，行骨填充网袋灌注骨水泥技术治疗。术后椎体高度恢复，后凸畸形改善。手术前后影像学资料见图1～2。

3 讨 论

3.1 骨填充网袋使用的必要性 骨质疏松症患者容易发生骨折，骨质疏松性椎体压缩骨折是临床上最常见的骨折，Kummell病是骨质疏松性椎体压缩骨折的一种特殊类型，又称椎体裂隙征/椎体内真空征/陈旧性椎体骨折不愈合。目前临床上骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗主要包括保守治疗、PVP和PKP，其中PVP和PKP作为一种微创手术，具有治疗周期短、镇痛效果良好，能恢复椎体部分高度等优势，在临床中被广泛应用[4-5]。但对于Kummell病患者，椎体裂隙处常存在骨缺损或无骨小梁连接，灌注骨水泥时，骨水泥通过椎体裂隙或缺损处向外发生渗漏，从而明显增加骨水泥渗漏发生率[2]。因此如何减少骨水泥渗漏的发生是治疗Kummell病的关键。

图1 术前正侧位X线片及MRI片示T12椎体压缩性骨折，可见椎体楔形变，椎管内无明显受压

图2 术后正侧位X线片示骨水泥填充、固定良好，椎体高度恢复，后凸畸形改善

骨填充网袋是由聚对苯二甲酸乙二醇酯纤维织成的致密网状结构，网袋上有细小网眼。治疗机理是通过骨扩张矫形器在伤椎椎体内切割骨质形成多房性扇形空腔，置入骨填充网袋进行骨水泥灌注；低压下注入，大部分骨水泥通过网袋包裹作用，有效防止骨水泥渗漏，且逐渐抬升塌陷的椎体，恢复椎体高度与重建椎体生物力学性能；当一定压力注入时，骨填充网袋的网眼可让少量骨水泥通过，渗透到骨小梁间隙形成绞锁网状结构，起到加固椎体硬度和稳定性作用[6]。其最大优势是在一个不可扩大、延伸的容器内注入骨水泥，有效控制骨水泥渗漏，提高手术治疗效果和安全性。有学者对骨填充系统进行了临床和实验研究，临床结果显示其同样可以迅速缓解疼痛，而实验结果显示比传统PKP的骨水泥渗漏发生率更低。本组研究结果也得到证实。

3.2 骨填充网袋灌注骨水泥治疗Kummell病的临床效果 临床上保守治疗Kummell病疗程长，反复发作，疗效欠佳，而且保守治疗需要长时间卧床休息，容易引起卧床并发症，并加重骨质疏松，导致恶性循环。切开复位椎弓根螺钉内固定术创伤大，风险高，易导致内固定失败，所以也较少应用[5]。研究表明对伴或不伴椎体裂隙征的骨质疏松性椎体骨折患者进行PVP或PKP治疗，比较两组患者术后疼痛缓解情况，结果显示两组差异无统计学意义，但伴椎体裂隙征患者发生骨水泥渗漏率较高[1，6]。文献报道PVP骨水泥渗漏率达11%～76%，PKP骨水泥渗漏率达7%～15%。

骨填充网袋组织相容性效果良好，椎体内使用骨填充网袋时对患者骨细胞生长无明显影响；注入骨水泥时，一方面通过网袋的扩张、包裹作用，抬升塌陷的椎体，恢复伤椎椎体高度，减少骨水泥渗漏；另一方面通过少量骨水泥从网眼渗出到周围骨组织的骨小梁间隙，与之形成绞锁，提高椎体稳定性；也可进一步抑制骨水泥渗出，从而控制骨水泥渗漏风险[3，7]。其联合椎体成形术在治疗Kummell病时具有协同作用，迅速缓解患者疼痛，有效降低骨水泥渗漏发生率，效果显著。研究证明骨填充网袋灌注骨水泥治疗Kummell病可以迅速缓解患者疼痛，有效防止骨水泥渗漏[8]。本组通过使用骨填充网袋装置均顺利完成35例手术，未出现脊髓神经损伤、肺栓塞；发生1例骨水泥渗漏，为椎体前方渗漏，未引起脊髓和神经压迫及其他临床症状，未发生骨水泥肺栓塞，骨水泥渗漏率较低(2.9%)。术后1周、1个月、3个月、6个月随访时VAS评分、活动能力评分较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1周、1个月、3个月、6个月随访时伤椎前缘高度比值、伤椎Cobb角较术前明显恢复，差异有统计学意义(P<0.05)；且术后1周、1个月、3个月、6个月随访时比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明术后未见明显丢失。进一步证实网袋其本身致密的高分子网层结构能包裹大部分的骨水泥，显著降低了骨水泥渗漏发生率，同时迅速缓解疼痛，恢复椎体高度，矫正后凸畸形。

3.3 骨填充网袋灌注骨水泥技术注意事项 进行骨填充网袋灌注骨水泥技术应注意以下几点：(1)做到标准脊柱正侧位透视技术，准确定位伤椎椎弓根体表投影并作标记，根据患者的X线或CT、MRI结果选择适宜的进针点、穿刺角度。(2)熟练掌握经皮椎弓根穿刺技术，采用单侧穿刺，即将进入椎弓根时，必须透视正侧位片，及时调整进针的位置及角度，确保进针的安全性，防止多次穿刺。(3)进行骨扩张时，避免压力过大，不能为了获得理想的椎体高度而强行撑开椎体，

否则导致撑开伤椎破损的四壁及终板，增加骨水泥渗漏发生率。如果矫形器弹簧片不能扩张时，应放弃使用骨填充网袋。(4)选择合适的骨填充网袋型号，如网袋过小，骨水泥注射量过少，椎体高度恢复会受影响。(5)网袋插入前，务必检查各个接口是否牢靠；置入网袋过程接口不可随意转动，不能旋转置入，否则网袋不能扩张；网袋尽量放置在椎体中前2/3处。(6)骨水泥应在拉丝期开始注入，过稀则流动性大易发生渗漏，过稠则不利于注入。骨水泥注入量多增加渗漏风险可能，注入量少椎体高度恢复差。应分次缓慢注入，间断透视了解骨水泥分布情况，避免盲目追求注入量，整个过程应遵循少量、多次注射的原则。

综上所述，采用骨填充网袋灌注骨水泥治疗Kummell病能迅速缓解疼痛，恢复椎体高度，矫正后凸畸形，明显减少骨水泥渗漏的发生率，取得显著的临床疗效，该手术安全可靠，成为替代PVP、PKP更好的微创治疗方法，值得临床推广应用。但由于本文报道的病例数量少，随访时间短，有待临床进一步深入研究观察。