微创通道下经椎间孔椎间融合术治疗双节段退行性腰椎管狭窄症

谭兵，范斌，杨启远，冯敬，雷超，冯伟，罗潇

(绵阳市第三人民医院，四川省精神卫生中心脊柱外科，四川 绵阳 621000)

随着老龄化社会的逐步到来，退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)发病率逐年增高，多节段DLSS患者明显增多，其中以双节段DLSS最为常见。DLSS是引起中老年腰腿痛的最常见原因。由于人们的生活及工作方式的改变，需长期保持久坐、久站及弯腰负重等不良姿势，致DLSS发病年龄不断减小，有明显年轻化趋势[1]。大部分的DLSS通过改变生活习惯及保守治疗症状均能得到缓解，多数患者均不需要手术治疗。但对于有肌力、感觉明显减退等神经症状者，保守治疗效果差，甚至无效，常需手术干预。研究表明对于有明显神经或脊髓受压损害症状者，手术治疗相对于非手术治疗可以取得更优的临床疗效，手术可明确减压、恢复脊柱序列及稳定性，可获得优良的远期疗效[2]。Foley等[3]于2003年报道了微创通道下经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治疗腰椎退变性疾病，并获得良好临床疗效。经过不断的发展、创新及微创工具的改良，MIS-TLIF手术技术越来越成熟、适应证也不断地扩大，并被学者们将其与开放经椎间孔腰椎椎间融合术或开放经后路全椎板切除减压腰椎椎间融合术相比较，结果MIS-TLIF手术可减少术中出血量、缩短住院时间、减小邻近节段退变发生率等，远期可获得优良的椎间融合及临床效果[4-7]。迄今，针对双节段DLSS手术治疗的文献报道较少，鲜见采用MIS-TLIF治疗双节段DLSS的临床研究报道。本研究回顾分析2015年6月至2018年12月收治的47例双节段DLSS患者临床资料，探讨MIS-TLIF治疗双节段DLSS的近期疗效，记录分析围术期并发症情况及末次随访时融合率等，探索及总结手术实施方法、技巧及经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 双节段DLSS患者47例，均行Quandrant微创通道下MIS-TLIF手术(Medtronic公司，美国)。男20例，女27例；年龄23～81岁，平均(58.1±10.7)岁；病程1～129个月，平均(27.7±31.0)个月。临床表现：腰痛35例，双侧神经根压迫症状10例，单侧神经根压迫症状37例，马尾神经综合征2例，间歇性跛行35例。患者常合并多个临床症状，且多数患者病史较长，症状反复发作，进行性加重。体征：下肢感觉减退29例，下肢肌力减退36例，腱反射减退或消失15例，直腿抬高试验阳性16例。影像学诊断：47例均为退变性椎管狭窄。根据MRI情况进行Schizas分型[8]，B型10例，C型15例，D型22例。其中合并侧隐窝狭窄35例，椎间孔狭窄19例，黄韧带骨化16例，椎间盘突出25例；同时存在上述两项合并症者40例，三项者8例。节段分布：L3～4及L4～512例，L4～5及L5S135例。手术方法包括单侧入路双侧减压23例，单侧入路单侧减压21例，双侧入路双侧减压3例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)双下肢肌力、感觉明显减退或合并马尾综合征者；(2)双节段DLSS；(3)具有DLSS临床症状及体征；(4)经正规保守治疗及改善生活习惯3个月，症状及体征无缓解或进行性加重。排除标准：(1)先天性椎管狭窄；(2)严重脊柱畸形(脊柱侧凸、后凸畸形)；(3)合并脊柱结核、创伤、肿瘤等其他脊柱疾病；(4)随访资料不完整、随访时间不足12个月及失访者。

1.3 手术方法 全麻满意后，取俯卧位，以C型臂透视定位手术节段(并标示椎弓根体表投影位置)，以记号笔标识手术切口(见图1)。常规消毒铺巾，逐层切开皮肤、深浅筋膜、沿肌间隙钝性分离，建立工作通道，充分暴露上、下关节突及部分椎板。然后根据患者术前临床症状、体征及影像学特点，个性化选择单侧入路双侧减压、单侧入路单侧减压、双侧入路双侧减压，具体操作步骤如下：(1)单侧入路双侧减压：于下肢症状较重侧建立工作通道，以超声骨刀切除下关节突及部分上关节突，充分暴露同侧出口根及走行根(即Kambin三角)，处理椎间盘(充分刮除软骨终板)，以植骨漏斗植入自体骨颗粒(必要时补充同种异体骨)，置入椎间融合器，切除一侧椎板至棘突根部，以椎板咬骨钳切除同侧黄韧带，以神经剥离子适度下压硬脊膜，切除对侧黄韧带，以椎板咬骨钳扩大对侧神经根管及侧隐窝，充分松解对侧神经根。(2)单侧入路单侧减压：于症状侧建立工作通道，切除下关节突及部分上关节突，充分暴露同侧出口根及走行根(即Kambin三角)，处理椎间盘(充分刮除软骨终板)，以植骨漏斗植入自体骨颗粒(必要时补充同种异体骨)，置入椎间融合器。(3)双侧入路双侧减压：于两侧先后建立工作通道，进行椎管及神经根管减压，处理椎间盘，置入椎间融合器，使用微创椎弓根螺钉系统行双侧经皮椎弓根螺钉内固定术。

1.4 术后处理 术后予头孢呋辛预防感染治疗(24 h后停用)，常规予止痛、营养神经、康复理疗等对症治疗，术后2～3 d拔除引流管。若合并脑脊液漏，观察脑脊液性状，送脑脊液常规、生化及培养，检验若无异常，5～6 d拔除引流管，并缝合引流口(合并脑脊液漏者禁用负压引流)。术后若出现对侧神经症状、原神经根水肿症状或神经损害症状，酌情加用20%甘露醇、地塞米松静脉滴注，复查腰椎DR、CT、MRI了解减压及内固定情况，双下肢静脉彩超排除下肢静脉血栓，术后2～3 d佩戴定制胸腰支具下床活动。

1.5 疗效评估及各项参数 (1)视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：分别在术前、术后7 d及各个随访时间点由科室护士、同组两名医师测定患者疼痛VAS评分，计算平均值并记录。(2)Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)：分别在术前、术后7d及各个随访时间点由同组两名医师计算患者疼痛ODI指数，计算平均值并记录。(3)融合率：末次随访时收集患者腰椎正侧位片，以Bridwell方法[9]对腰椎椎间融合进行分级，Ⅰ、Ⅱ级为融合，若DR检查不能确定，可进一步完善腰椎CT检查。(4)记录患者住院时间、手术时间、术中出血量及围术期并发症，包括术区切口并发症如感染、切口不愈合、血肿形成等，内固定物并发症如椎弓根螺钉误置、终板骨折、融合器沉降移位、椎弓根螺钉松动断裂等，硬脊膜及神经根并发症如术中撕裂硬膜囊、损伤神经根或马尾神经、出现对侧神经症状等。

2 结 果

本组47例患者均顺利完成MIS-TLIF手术，手术时间191～267 min，平均(232.5±15.9)min；术中出血量50～315 mL，平均(107.4±66.1)mL；术后引流量19～550 mL，平均(68.9±88.6)mL；住院时间5～21 d，平均(8.1±3.5)d。所有患者均获随访，随访时间12～32个月，平均(16.8±5.1)个月。术后各随访时段腰腿痛VAS评分及ODI指数较术前均明显改善(P<0.05)，术后7 d与术后1个月腰腿痛VAS评分及ODI指数对比差异有统计学意义(P<0.05)，术后7 d与术后1个月腰腿痛VAS评分及ODI指数与其他随访时段对比差异有统计学意义(P<0.05)，术后6个月、术后12个月、末次随访时的腰腿痛VAS评分及ODI指数对比差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。末次随访时，术前2例马尾综合征有1例完全恢复(病程较短，椎间盘突出压迫所致)，1例部分恢复。末次随访时以Bridwell椎间融合分级标准对融合情况进行分级，Ⅰ级31例，Ⅱ级13例，Ⅲ级3例，融合率94%。并发症情况：术区切口并发症1例(1例切口局部感染)，通过换药、抗感染等对症治疗后切口愈合。内植物并发症2例(螺钉误置1例，末次随访时融合器下沉1例)，螺钉误置病例术中立即调整螺钉位置，但术后仍有新发的神经损伤症状，末次随访时部分恢复，残留下肢麻木、无力；融合器沉降者无明显临床症状，患者拒绝进一步治疗。神经并发症2例(硬脊膜撕裂1例，术后出现对侧下肢神经症状1例)，末次随访时神经症状均完全消失。

表1 手术前后腰腿痛VAS评分和ODI指数比较

典型病例为一55岁男性患者，因反复腰骶部疼痛伴双下肢疼痛、麻木、乏力1年，加重伴间歇性跛行2个月入院。入院时患者腰骶部压扣痛，活动明显受限，双下肢肌力、感觉明显减退(L5、S1神经根症状)，以右下肢为重，诊断为：(1)L4～5、L5S1椎间盘突出症；(2)L4～S1椎管狭窄症。入院后予止痛、营养神经等对症治疗，入院后第3天行微创通道下经椎间孔L4～5及L5S1椎间盘切除、椎管减压、神经根松解减压、椎间融合、经皮L4～S1椎弓根螺钉内固定术。术后患者腰骶部疼痛及双下肢疼痛、麻木、乏力较术前明显缓解，术后第2天可佩戴腰部支具下床活动。术后1年复查内固定物位置良好，椎间融合器无下沉，椎间融合良好(BridwellⅠ级)。手术前后影像学资料见图2～4。

3 讨 论

随着我国人口老年化现象越来越明显，DLSS发病率逐年升高。DLSS是目前最常见的腰椎退行性病变，长期不良的生活、工作习惯加速了腰椎退行性改变，使椎间小关节、后纵韧带、黄韧带、椎间盘及关节囊等结构发生增生、骨化等病理性改变，导致椎管狭窄、脊柱失稳、椎管内结构(神经、血管等)受压而产生的一系列临床症状[10]。广义的腰椎管狭窄根据狭窄的部位不同可分为神经根管狭窄(既侧隐窝狭窄)、中央椎管狭窄(包括骨性椎管狭窄、椎间盘脱出或突出所致狭窄)及椎间孔狭窄，临床表现主要包括反复腰痛、腰部活动受限、间歇性跛行及双下肢神经损害症状，严重时甚至致马尾综合征，出现下肢瘫痪及大小便失禁等[11]。临床工作中，DLSS反复保守治疗无效、症状进行性加重或合并严重神经损害症状者常需外科手术治疗。目前主流的手术方法包括经后路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、经椎间孔腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)手术、椎间孔镜手术、单纯后路椎板开窗减压手术和微创减压融合等[4-10]。目前多节段DLSS病例逐渐增多，其中以双节段DLSS最为常见，且双节段DLSS多合并腰椎失稳、退变性滑脱、轻度侧凸及后凸畸形等，因此对于双节段以上DLSS多采用开放PLIF、TLIF和MIS-TLIF手术进行治疗。研究表明，MIS-TLIF手术与开放PLIF、TLIF相比较有明显的优势[4，12]，但MIS-TLIF治疗双节段DLSS相对于开放手术费用昂贵，手术耗时长，脊柱外科医生早期难以熟练掌握，手术并发症发生率高。MIS-TLIF治疗双节段DLSS是否一定优于开放手术的综合疗效仍存在争议[13-14]，而且目前文献研究多是针对单节段DLSS微创手术治疗，缺乏针对双节段DLSS微创手术治疗的临床研究报道。本文回顾性分析47例双节段DLSS(Schizas分型：B型10例，C型15例，D型22例)行MIS-TLIF手术治疗的临床资料，探讨其近期临床疗效、手术方法及如何防治围术期手术并发症。结果表明术后腰腿痛VAS评分及ODI指数较术前明显改善(P<0.05)，证明MIS-TLIF治疗双节段DLSS可得到优良的近期临床疗效，尤其对于双节段重度退行性椎管狭窄者可取得良好的治疗效果。由于其对腰椎后方肌肉及韧带复合体损伤轻微，该微创术式创伤小、术中及术后出血少、术后恢复快、可明显缩短住院时间，有利于患者尽早恢复正常的生活及工作能力，因此MIS-TLIF相对于开放TLIF、PLIF手术可获得更优良的近期疗效[15-16]。本研究结果证明MIS-TLIF治疗双节段DLSS术后可获得满意的椎间融合率，与文献报道的开放手术椎间融合率相比差异无统计学意义[17]。

图2 术前MRI示L4～5、L5S1椎间盘突出伴重度椎管狭窄

图3 术前MRI示L4～5、L5S1椎间盘突出伴重度椎管狭窄，Schizas分型为D型

图4 术后1年腰椎侧位X线片示内固定物位置良好，椎间融合良好(BridwellⅠ级)

本研究采用MIS-TLIF治疗双节段DLSS，尤其是重度退变性腰椎椎管狭窄症患者体会如下：(1)术前对患者腰椎正侧位及腰椎CT椎弓根走行、直径及外展角度进行测量，做好术前置钉规划，术中进行经皮螺钉的精确置入(防止发生螺钉误置等严重并发症)，尤其要关注髂后上棘对S1椎弓根螺钉的置入是否有遮挡。(2)术前根据患者临床症状、体征及影像学资料选择合适的减压方式。①单侧入路单侧减压：主要是针对单侧下肢神经症状伴或不伴腰部症状者，且CT、MRI显示椎间盘突出、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄主要在一侧，致单侧的神经受压损害，无严重的中央椎管狭窄；②单侧入路双侧减压：主要是针对双侧下肢神经症状伴或不伴腰部症状，且一侧症状重于另一侧者，CT、MRI显示两侧均有椎间盘突出、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄，致双侧的神经受压损害，合并重度中央椎管狭窄也可采用此减压方式；对于单侧症状但影像学资料显示两侧均有椎间盘突出、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄者，也建议行单侧入路双侧减压，以减少术后对侧下肢出现神经压迫损害症状的概率；③双侧入路双侧减压：主要针对重度中央椎管狭窄合并双侧侧隐窝重度狭窄且双下肢神经症状均严重者，单侧入路减压无法行对侧神经根管彻底减压，双侧入路减压可获得良好的临床疗效。(3)对于双节段重度DLSS合并黄韧带骨化及双侧侧隐窝明显狭窄者，硬脊膜多与硬化增生骨质严重黏连，甚至存在硬脊膜骨化，术中多合并硬脊膜的撕裂及大量脑脊液漏。微创通道下MIS-TLIF由于术中操作空间小、暴露有限，难以对硬脊膜撕裂进行有效的修补，并且双节段重度DLSS合并黄韧带骨化及双侧侧隐窝明显狭窄者由于病史长、压迫重，多有硬脊膜外静脉丛增生扩张，术中出血多，很难进行有效的止血操作，进一步延长了手术时间、增加了术中出血量及神经损伤等并发症的发生率。因此针对重度DLSS合并黄韧带骨化及双侧侧隐窝明显狭窄者，我们不推荐进行微创通道下MIS-TLIF手术治疗。(4)我们对于进行微创通道下MIS-TLIF手术的医师基本要求是：要有扎实的开放腰椎手术操作技术，熟练掌握腰椎解剖，并进行多次微创通道技术培训，保证术者技术熟练精准的同时，术中仔细操作避免螺钉误置、神经损伤等并发症发生，并且进行电生理监测，提高手术的安全性及有效性。

并发症及防治：本组病例发生神经并发症2例(4%)，1例出现对侧下肢神经症状者合并对侧侧隐窝狭窄或腰椎退变性滑脱。杨阳等[18]报道微创通道下MIS-TLIF术后出现对侧神经症状主要原因包括残余髓核再次突出、术中未重建椎间隙的高度、对侧神经根管及椎间孔狭窄加重、螺钉误置，经过术后正规营养神经、康复理疗、功能锻炼等对症治疗，多数患者可自愈，必要时可行翻修手术。本组病例经过术后正规保守治疗，大部分患者完全恢复，症状消失。1例因螺钉误置导致对侧神经根症状者行翻修手术，末次随访时症状部分恢复，仍残留对侧下肢麻木、无力。为防止发生此并发症，我们建议术前应根据患者临床症状、体征及影像学资料选择合适的减压方式，术中应充分清除椎间盘及髓核组织、恢复椎间隙高度、精确置入经皮螺钉，必要时行对侧神经根松解减压。本组1例硬脊膜撕裂的双节段DLSS患者，Schizas分型为D型，病史长，症状、体征重，黄韧带骨化与硬膜黏连、硬膜囊内高压等原因，因此术中操作时发生硬膜囊撕裂的风险明显增加[19]。为防止术中硬脊膜撕裂，术前应根据患者影像学资料做好术前规划，术中应仔细轻柔操作，若术中发生硬脊膜撕裂应进行修补，并以流体明胶或数字止血纱覆盖；对于双节段重度DLSS合并黄韧带骨化及双侧侧隐窝明显狭窄者，硬脊膜多与硬化增生骨质严重黏连，甚至存在硬脊膜骨化，术中多合并硬脊膜的撕裂及大量脑脊液漏，微创通道下MIS-TLIF由于术中操作空间小、暴露有限，难以对硬脊膜撕裂进行有效的修补，对于此类患者我们不推荐进行MIS-TLIF手术。对于术后脑脊液漏者注意预防术后感染及补液对症治疗，禁止使用负压引流[20]。末次随访时发现融合器下沉1例(2%)，处理椎间隙时注意轻柔操作避免破坏骨性终板，椎间融合器大小合适，可降低术中终板骨折及融合器沉降的发生率，做好术后及随访时的宣教。术后发生1例切口局部感染，术中应减少皮肤切口的电刀操作，注意缝合切口时止血，经相应处理后切口愈合良好。本研究末次随访时融合率93.6%，有3例患者未融合，但无相应临床症状，因本组病例随访时间较短，患者及家属拒绝进一步处置，故继续观察随访。我们通过术中以植骨漏斗进行椎间隙充分植骨，以自体骨颗粒置入融合器中，均获得了满意的椎间融合。贾军等[21]报告MIS-TLIF手术相对于开放手术邻近节段发生退变发生率更低，需二次翻修手术者更少，因本组研究随访时间较短，故未对此问题进行探讨。

综上所述，MIS-TLIF治疗双节段DLSS可获得优良的近期临床疗效，但存在发生严重并发症的风险，术前应仔细研究患者症状及影像学特征，做好术前规划，避免神经损伤等严重并发症发生。