关节镜下ACL重建并半月板修复后半月板不愈合的危险因素分析

王平，武春雷，许巍，张红，张弛

(联勤保障部队第983医院骨科，天津 300142)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)撕裂是膝关节常见损伤之一，损伤可导致膝关节前向、前外旋转不稳，远期可导致膝关节骨关节炎，严重影响患者正常活动和日常生活[1]。相关研究表明，近年来随着运动健身理念在人群中的普及，ACL撕裂的发病率逐渐增加，而高达65%的ACL撕裂者会并发半月板损伤，对于ACL撕裂合并半月板损伤的患者，常采用关节镜下ACL重建联合半月板修复术治疗，术后半月板不愈合率在50.0%～55.7%之间[2-3]。目前，关于术后半月板不愈合的相关危险因素尚不明确，且国内外相关研究较少。本研究收集2017年5月至2018年6月于我院行关节镜下ACL重建并半月板修复的患者，旨在探讨术后半月板不愈合的危险因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准及排除标准 纳入标准：(1)关节镜下诊断ACL完全撕裂；(2)关节镜下诊断合并半月板损伤；(3)ACL采用自体股薄肌腱和半腱肌腱移植重建；(4)同意参加本次研究，并签署同意书。排除标准：(1)合并后交叉韧带损伤或内外侧副韧带损伤者；(2)既往有患侧膝关节手术史者；(3)多发性膝关节松弛症者；(4)合并膝关节骨关节炎者；(5)合并重要脏器严重疾病者；(6)有精神疾病或配合困难者。

1.2 一般资料 共92例患者纳入本研究，6例失访，剩余的86例患者中术后49例痊愈列为愈合组，其余37例部分愈合或未愈合列为未愈组，手术愈合率为56.98%(49/86)。两组间身体质量指数(body mass index，BMI)差异具有统计学意义(P<0.05)，而性别、年龄、高血压、糖尿病、长期吸烟、长期饮酒等方面差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。本研究已通过本院伦理委员会审批，患者及家属已签署相关知情同意书。

表1 两组患者一般资料对比

1.3 手术方法 行硬膜外麻醉，麻醉满意后，患者取平卧位，术区常规消毒铺巾。患膝屈曲位，分别于外侧和内侧膝眼建立工作通道，关节镜常规观察关节腔内各组织结构情况，若见半月板撕裂，则将刨刀及射频仪于内侧工作通道进入，给予清理半月板残端及滑车面软骨，用刨刀将半月板撕裂部分予以刨削修整及新鲜化处理后，采用Fast-Fix系统将半月板撕裂处缝合(自撕裂两端分别进针，确认缝合针固定牢靠后，推进器打结，若需要缝合两针及以上，则两针之间间距约为5mm)，剪短线尾，探钩探査见半月板固定牢靠，修复结束。若査看见前交叉韧带完全撕裂，残端松弛，后交叉韧带完整。自胫骨结节内侧切口内显露股薄肌腱和半腱肌肌腱，用直角钳勾起腱性末端，取腱器切取两肌腱，肌腱的两端用2号肌腱线编织缝合，翻转折叠成四股肌腱条，盐水纱布覆盖、备用；以常规方式建立前交叉韧带隧道和胫骨隧道，用探钩将股骨侧的牵引线的一端拉至胫骨隧道外口。将编织好的肌腱套入Endobutton袢中，通过牵引线将Endobutton的拉线引出至股骨隧道外口，将肌腱拉入股骨隧道内并翻袢，于膝关节屈曲30°拉紧前交叉韧带，胫骨端拧入可吸收界面螺钉固定，关节镜下探査见重建的前交叉韧带张力完好、无撞击。査体前后抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。

1.4 观察指标及评价标准 术后随访18个月，末次复查膝关节MRI，参考Crues等[4]的MRI评估标准：(1)完全愈合：扫描的所有层面均未见Ⅲ级信号；(2)部分愈合：扫描的部分层面出现Ⅲ级信号；(3)不愈合：扫描的多个层面出现Ⅲ级信号或见半月板移位。将完全愈合归为愈合组，部分愈合及不愈合归为未愈组，愈合率=完全愈合/总例数×100%。对比两组患者一般情况(性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、长期吸烟情况及长期饮酒情况)、手术情况(轴移试验、Tenger评分、半月板损伤部位、受伤时间、ACL撕裂类型、半月板撕裂长度、半月板损伤部位、半月板损伤区域、手术方式、半月板缝合针数)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料采用例数表示，计量资料采用赋值方式转化为计数资料后采用例数表示，计数资料组间比较采用卡方检验或连续校正卡方检验。危险因素分析将单因素分析中有统计学意义的统计量纳入多因素Logistic回归分析，并计算比值比(oddratio，OR)和95%可信区间(confidence interval，CI)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关情况对比 两组的Tenger评分、受伤时间、ACL撕裂类型、半月板损伤区域比较差异有统计学意义(P<0.05)；半月板损伤部位、半月板撕裂长度、手术方式、半月板缝合针数比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 术后半月板不愈合的多因素分析 以是否愈合为因变量(否=0，是=1)，以单因素分析中具有统计学意义的项目，即BMI、Tenger评分、受伤时间、ACL撕裂类型、半月板损伤区域为自变量，进行共线性检验，结果为方差膨胀因子(variance inflation factor，VIF)均小于5，容忍度均大于0.2，说明纳入的自变量之间无明显的共线性关系。自变量赋值按表2、3赋值后进行多因素Logistic回归分析，结果见表3。BMI[OR=5.610，95%CI(1.447～21.759)，P<0.05]，Tenger评分[OR=4.237，95%CI(1.142～15.722)，P<0.05]，受伤时间[OR=5.280，95%CI(1.059～26.340)，P<0.05]，ACL撕裂类型[OR=9.517，95%CI(2.197～41.230)，P<0.05]，半月板损伤区域[OR=2.915，95%CI(1.201～7.073)，P<0.05]是半月板不愈合的独立危险因素。

表2 两组患者手术相关情况对比

表3 术后半月板不愈合的多因素分析

2.3 典型病例 (1)23岁男性患者，主因“左膝关节扭伤后疼痛、关节不稳1个月”入院。诊断：左膝关节内侧半月板撕裂；左膝关节前交叉韧带断裂。择期行关节镜下前交叉韧带重建(取同侧股薄肌、半腱肌)、半月板修整缝合手术治疗。术后经康复锻炼患者恢复正常活动，无关节疼痛，无关节不稳症状(见图1～6)。(2)21岁男性患者，主因“跌倒致右膝关节疼痛、活动受限4个月”入院。入院完善膝关节MRI示右膝关节外侧半月板撕裂、右膝关节前交叉韧带断裂。择期行手术治疗，术中关节镜下见前交叉韧带断裂、外侧半月板一长约2 cm的斜行撕裂口，给予前交叉韧带重建、半月板修整缝合。术后8个月随访，患者仍诉活动时右膝关节隐痛，复查膝关节MRI仍可见右膝关节外侧半月板内线状高信号，提示半月板不愈合(见图7～10)。

3 讨 论

ACL和半月板均属于膝关节重要结构，其损伤会严重影响膝关节稳定功能及缓冲震荡的作用，可继发膝关节骨关节炎，严重者需行膝关节置换。半月板的修复受较多因素的影响，有研究表明在单纯半月板修复术术后，高龄、高BMI、病程长会影响半月板的愈合[5-6]。相关研究还显示ACL重建联合半月板修复较单纯半月板修复，术后半月板愈合率可显著提高，分析原因可能为韧带重建时的股骨和胫骨的转孔部位会有血液渗出，其为半月板的愈合提供了充足组织修复细胞和养分[7-9]。目前关于半月板不愈合危险因素尚不完全了解，且罕有关于ACL重建并半月板修复后半月板不愈合的危险因素的报道。

图1 术前冠状位MRI示内侧半月板撕裂(红区) 图2 术前矢状位MRI示内侧半月板撕裂(红区) 图3 术前MRI示前交叉韧带断裂，形态低平，股骨止点不连续

图4 术后15个月冠状位MRI示内侧半月板愈合(红区) 图5 术后15个月矢状位MRI示内侧半月板愈合(红区) 图6 术后15个月MRI示前交叉韧带重建形态、连续性好

图7 术前MRI示前交叉韧带走形低平，股骨止点明显高信号 图8 术前MRI示外侧半月板撕裂(白区) 图9 术后8个月MRI示ACL重建术后韧带走形好 图10 术后8个月MRI示外侧半月板愈合不佳，重建韧带的股骨隧道影

本研究中，86例行ACL重建并半月板修复的患者，术后有49例半月板痊愈，术后愈合率为56.98%。Hiranaka等[2]的研究结论与本研究结论相似，纳入的20例研究对象中，术后10例半月板痊愈(50.00%)。Kanto等[3]纳入了115例研究对象，均采用ACL重建联合半月板修复术，术后平均17个月的随访中，有64例痊愈(55.65%)。但闰金明等[7]的研究中半月板愈合率高达86.96%，分析原因可能是其对愈合率的定义与本研究有差异。

本研究结果表明，BMI≥24 kg/m2是半月板不愈合的独立危险因素，其导致半月板不愈合风险是BMI<24 kg/m2者的5.610倍。Van der List等[10]的研究与本研究结论相似，其研究中指出患者BMI越高，半月板与关节软骨之间的摩擦力越大，从而导致半月板损伤的修复受阻。王旭等[11]的研究也表明，患者BMI越大，其膝关节负重越重，会对半月板愈合产生影响，导致半月板愈合时间延长，且BMI>25 kg/m2者半月板不愈合风险是低BMI者的1.76倍。而美国一项2005—2015年回顾分析研究中，共纳入了1万余例行ACL重建联合半月板修复的患者，研究结论显示，BMI每增加1.0 kg/m2，半月板不愈合风险将增加1.6%[12]。

Tenger评分是反应膝关节运动功能的评分标准，评分越高则表明膝关节运动功能越好。本研究结果表明，Tenger评分≥8分是半月板不愈合的独立危险因素，其导致半月板不愈合风险是Tenger评分<8分者的4.237倍。分析原因，可能是Tenger评分越高，膝关节运动功能越佳，而患者活动量过大可能会加重半月板损伤，且不能为半月板的修复创造一个良好的环境[13-14]。同时，本研究还表明，复发性ACL损伤以及受伤时间≥3个月均会显著增加半月板不愈合的风险，复发性ACL撕裂者半月板不愈合风险是初发者的9.517倍，而受伤时间≥3个月者半月板不愈合风险是受伤时间<3个月者的5.280倍。相关研究与本研究结论相似[15-16]，研究指出，复发性ACL撕裂及受伤时间过长者，半月板与关节软骨之间长时间的应力改变，部分区域应力明显增加，加上脱落的软骨组织刺激关节内发生免疫性炎症反应，影响半月板的修复。

半月板的外侧1/3因血供丰富被称为红区，该区域可通过血管及关节液渗透获取营养，营养供应丰富；中、内1/3因血供少或无血供被称为红白区及白区，该区域则主要依靠关节液的渗透作用来获取营养，营养供应十分匮乏[17]。而本研究结果表明，半月板损伤区域位于红白区或白区者半月板不愈合风险是红区的2.915倍，分析原因主要是红区血供及营养供应丰富，半月板损伤后自我修复和再生能力强，而红白区和白区的血供和营养供应匮乏，半月板的修复再生能力较弱。Singh等[18]和De Phillipo等[19]的研究也比较了不同部位半月板术后愈合情况，结果均表明红区半月板愈合率显著高于红白区或白区。Matsushita等[20]的研究中，根据半月板损伤区域不同，将研究对象分为红区、红白区和白区三组，在术后18个月的随访中，红区患者半月板愈合率最高，红白区次之，白区愈合率则最低。

综上所述，BMI≥24 kg/m2、复发性ACL撕裂、Tenger评分≥8分、受伤时间≥3个月、半月板损伤区域为红白区或白区为关节镜下ACL重建并半月板修复后半月板不愈合的危险因素。