负压封闭引流术在儿童大面积皮肤软组织损伤中的应用

刘磊 胡楠 冯瑞 齐鸿燕

近年来，儿童创伤呈逐年增加趋势[1]。大面积皮肤软组织严重碾挫伤和/或撕脱伤，常伴有肌腱、神经及骨骼外露，往往合并严重污染、大范围软组织坏死或缺损。外伤后受损软组织出现不同程度坏死会丧失反取皮回植机会，创面基底条件差，一期手术植皮成活率低。创面处理不及时或不恰当会导致创面愈合不良，出现感染、脏器功能衰竭等一系列并发症，甚至危及生命[2]。负压封闭引流(VSD)适用于各种软组织缺损和创面的临床治疗，疗效肯定[3-4]。我科在2016年9月至2019年12月对57例外伤导致的大面积皮肤软组织损伤患儿应用VSD进行创面处理，效果满意，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共57例患儿(126处创面)，其中男性34例，女性23例；年龄1岁7个月至16岁。致伤原因：犬咬伤2例，车祸伤55例。入院时间为伤后6 h至15 d不等。入院时12例伴有低血容量性休克，5例伴有脓毒血症，23例伴有创面感染。伴有骨折37例，行骨折复位外固定22例，保守治疗15例。18例患儿在外院行软组织原位清创缝合或反取皮回植后软组织完全坏死。创面主要位于四肢，部分患儿存在躯干和臀部受累，少部分创面累及头皮、肛周和会阴部。

我们使用的VSD材料(威高集团有限公司)的主要成分为聚氨酯海绵敷料。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术清创

尽量清除创面异物、明显坏死失活组织和分泌物，尽可能保留可能存活的组织；敞开所有死腔保证彻底引流，术中创面处理需进行反复冲洗和充分止血；若撕脱或碾压的皮肤软组织活性尚可则反取制成全厚皮片间断打孔后回植于彻底清创后的创面，创面面积大应避免手术时间过长。根据创面位置、大小将VSD敷料修剪或缝合连接以充分覆盖创面，裸露的创面基底与VSD敷料之间放置单层银离子敷料，VSD敷料与创缘周围缝合数针固定。用75%乙醇清洁创周皮肤，在VSD敷料外粘贴配套贴膜，覆盖范围应超过创缘3 cm以上，用连接管连接VSD敷料内的引流管，汇成1个出口。若VSD数量6个以上时则汇总为2～3个出口。术中连接吸引器查看VSD密封情况。返回病房后，将VSD出口通过连接管接于中心负压。在负压开放状态下，泡沫敷料皱缩，其内引流管暴露出约1/2管型，即为合适负压状态(一般压力在100～150 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。创面感染重或仍残留部分坏死组织时，VSD加用生理盐水冲洗，加强引流；行反取皮回植时则不冲洗只负压吸引。一般治疗7～10 d后拆除VSD观察创面，若创面仍有明显坏死或肉芽组织生长不良，则需再次清创以及负压治疗，直至创面具备植皮条件。

1.2.2 皮片移植

待创面清洁、创面基底肉芽组织新鲜时行创面植皮修复。创面面积过大或体位问题导致创面受压时则考虑分期植皮，首选刃厚网状皮片移植，散在残余创面选择邮票皮片移植。若皮源过度紧张时，则考虑使用Meek微型皮片移植。植皮术后每3～5 d常规换药一次，直至皮片成活和创面愈合。

1.2.3 术前术后一般处理

患儿入院后术前术后均给予全身补液、抗感染以及积极营养支持等对症治疗，并注意肝肾功能变化；每天重点观察VSD敷料是否引流通畅，引流液量、颜色，创面和引流液行细菌培养和药敏检测指导抗生素使用。一般创面单次VSD持续负压引流约7～10 d左右。

1.3 观察指标

记录患者平均住院时间，观察患儿创面VSD治疗和反取皮回植情况、皮片存活和创面愈合情况，门诊随访瘢痕和局部功能情况。

2 结果

本组57例患儿共126处创面，平均住院天数32.4 d。整个治疗过程中63处创面行1次VSD，40处创面行2次VSD，23处创面行3次VSD。平均单次VSD使用时间为11.3 d。大部分患儿清创术后12～36 h体温即较术前明显下降或恢复正常。伴有明显脓毒血症的患儿多在创面逐步缩小至体表面积5%以下时体温恢复正常。12例低血容量性休克和5例脓毒血症患儿入院时即存在贫血、低蛋白血症等并发症，经过创面处理、抗感染和营养支持等对症治疗后均获得纠正。所有患儿在负压引流初期均有轻微疼痛等局部不适表现，逐步适应后均能耐受，未见其他不适。所有患儿经过1次或数次VSD后，创面感染得到控制，创面肉芽组织丰满、新鲜。15例患儿入院后急诊行反取皮片回植联合VSD治疗后大部分成活，残余创面经网状或邮票皮片移植封闭创面。其余创面均通过自体网状皮片、邮票皮片或Meek微型皮片移植后完全或大部分成活，后期门诊复诊换药直至创面完全愈合并进行瘢痕防治和功能锻炼。门诊随访0.5～1年，局部瘢痕控制理想，功能恢复较满意。

3 典型病例

患儿，女性，13岁，因“车祸后全身多处创面，外院清创缝合、反取皮术后2 d”转入我院治疗。专科查体：下腹部、右下肢、左下肢患处肿胀明显，渗出多，创面面积大小分别约为20 cm×15 cm、75 cm×45 cm和30 cm×25 cm，清创缝合术后外伤处皮肤软组织全部发黑坏死，并发生明显的坏死组织溶解，恶臭味明显，可触及明显皮下波动感，穿刺抽出大量暗红色浆液性液体。阴阜、肛周及会阴部可见皮肤裂伤缝合后伤口。入院诊断：下腹部、双下肢外伤后皮肤软组织坏死；肛门撕脱伤；左侧胫腓骨骨折；骨盆骨折；双肾挫裂伤；脓毒血症；失血性贫血；低蛋白血症。患儿完善必要术前检查，积极补液扩容，应用抗生素。我科急诊行清创手术，将坏死皮肤软组织去除，可见术区基底大量明显失活的深层组织，尽量清除创面不健康及无活力组织。术区创面多次冲洗并止血后，放置VSD敷料并维持负压。普外科同期行结肠造瘘术，减少粪便对肛周撕裂创面的污染。患儿创面大，手术创伤大，术后送入重症监护室，给予抗感染、输血、纠正低蛋白血症等对症治疗，VSD维持负压并持续生理盐水冲洗。10 d后行左侧胫骨、骨盆骨折复位外固定术以及创面再次清创+VSD更换。术后继续保持负压，持续生理盐水冲洗。第二次VSD术后12 d，见创面较前明显好转。因患儿创面面积大，对供皮区需求多，同时体位受限，予以Meek植皮和多次网状皮片移植分次分批封闭创面。经过多次换药后，创面愈合，共住院88 d。出院后门诊复诊，局部瘢痕轻度增生，下肢逐步恢复活动(图1)。

A：伤后即刻创面情况；B：入院时创面感染情况；C：第一次清创、VSD术后即刻情况；D：创面清创Meek植皮时情况； E：植皮成活后创面情况；F：创面愈合后0.5年A: Right after injury; B: Wound infection at admission; C: After first debridement and VSD treatment; D: After wound debridement and Meek skin graft; E: After skin graft survival; F: Half a year after wound healing图1 典型病例1Fig. 1 Typical case 1

患儿，男性，10岁，患儿因“车祸致左小腿撕脱伤8 h”转至我院就诊。专科查体：左小腿可见大小约35 cm×30 cm软组织撕脱，边缘可见少量渗血，部分撕脱软组织外观呈紫黑色，其下可见肌肉、脂肪组织外露和大量异物附着，肌肉部分撕裂挫伤，无骨外露。左足皮肤颜色正常，可触及左侧足背动脉。诊断为“左下肢撕脱伤；低血容量性休克；右侧面部挫伤；枕骨骨折；颅内出血”。予以输注红细胞、血浆、补液等治疗积极纠正低血容量性休克，急诊在全麻下行清创、反取皮回植和VSD术，清除明显坏死组织，反复清洗创面。将血运尚可的皮肤软组织反取皮制成全厚皮间断打孔后回植于创面，并放置VSD装置，术后给予抗炎补液纠正低蛋白血症等对症治疗，VSD持续负压吸引不冲洗，枕骨骨折和颅内出血经神经外科会诊后保守治疗。术后10 d见反取皮片部分成活，其余皮片坏死，裸露的未覆盖创面可见部分失活组织。再次手术清除创面未成活皮片以及无活力组织，外用VSD装置维持治疗。再次手术10 d后拆除VSD，可见残余创面新鲜，未见明显坏死组织，行自体网状和邮票皮片移植覆盖残余创面，经过数次换药后患儿创面愈合，共住院40 d。出院后门诊治疗瘢痕和下肢功能锻炼，局部瘢痕增生控制良好，左小腿活动正常(图2)。

A：伤后即刻创面情况；B：清创、反取皮回植后情况；C：反取皮回植成活情况；D：创面清创植皮成活后情况；E：创面愈合后0.5年A: Right after injury; B: After debridement and reverse skin graft; C: Survival after reverse skin graft; D: Survival after wound debridement and skin graft; E: Half a year after wound healing图2 典型病例2Fig. 2 Typical case 2

4 讨论

儿童创伤的临床特点明显不同于成人，其特有的生理反应和代谢特点使得患儿一旦遭受严重创伤，极易发生皮肤软组织的大面积撕脱或毁损，且低血容量性休克发生率高，临床应给予高度重视[5]。对于受伤患儿而言，若创面处理不当，更容易出现软组织坏死、感染，导致脓毒血症甚至感染性休克[2]。因此，患儿受伤后应在尽快控制患儿全身状况的前提下及时进行手术治疗，对于存在开放性外伤导致的大量失血应在补充血容量的同时进行手术控制进一步出血。

伤后行急诊清创手术的首要目的是清创止血、去除坏死组织，尽量保留有活性的皮肤软组织，尤其是对于受伤时间短且受损皮肤软组织未见明显坏死者，应反取皮制成全厚皮回植用于覆盖创面，可有效节省皮源并减少手术次数和创伤[6]。还有相当数量的患儿就诊较晚或处理不当，入院时局部损伤的软组织已经发生不可逆的完全坏死，甚至部分坏死软组织已溶解而导致脓毒血症。此时清创手术同样重要，只有将坏死组织和分泌物尽量去除，彻底引流，才能从源头控制感染源，为缓解患儿症状和创面愈合提供条件[7-8]。创面经清创或反取皮回植后放置VSD装置可以对创面进行持续冲洗和引流，不需每日换药，减少创面刺激及疼痛，提高患儿治疗配合度[6，9]，对于不能自主配合的患儿尤为适用[10]。

VSD可以使创面得到暂时的有效封闭，避免与外界的直接接触，减少污染和交叉感染概率[11]；持续的负压和保湿作用，能显著改善创面局部微环境，提高毛细血管流量，加快局部修复，促进细胞增殖、新生毛细血管形成和肉芽组织生长，为创面愈合创造良好条件[12]。目前认为，负压的作用机制在于通过对创面形成剪切力，导致细胞形变，调节生长因子、炎性因子和趋化因子的合成与分泌，促进创面修复主要相关细胞的募集、增殖和分化，最终促进血管形成和肉芽组织增生[13-15]。本组患儿经过1次或数次VSD处理，尤其是入院时即存在明显感染的患儿，经过清创+VSD治疗后，体温等感染指标明显好转或恢复正常。VSD治疗后，不仅患儿全身症状获得改善或控制，创面局部也具备植皮条件。大面积创面修复选择网状皮片移植，散在残余创面选择邮票状皮片移植；当皮源不足时则选择Meek微粒皮移植[16]，提高创面覆盖率。若单次植皮面积过大时则考虑分次分批植皮，以免因体位或供皮皮源问题影响皮片成活。本组患儿皮片移植后大部分成活，常规换药治疗后创面完全愈合，获得良好的创面修复，未见其他不良反应。与目前我国VSD治疗共识推荐的3～5 d的使用周期和50～75 mmHg负压值治疗体系[17]不同的是，我们在治疗过程中发现7～10 d的单次VSD治疗周期和100～150 mmHg负压值治疗效果更好，更能有效改善创面基底情况，同时减少VSD使用次数，临床实践的可操作性更强。

整个治疗过程中还需要注意：①尽管VSD技术具有明显优越性，手术清创去除坏死组织的重要性仍然无法替代。②VSD材料容易长入创面并与之黏连，去除VSD敷料时创面容易大量渗血。在VSD和创面之间加用一层银离子敷料，既可以抗菌又能减少拆除VSD时因创面粘连而导致的大量渗血。③患儿大面积软组织损伤的同时常伴有深部骨关节、肌腱、血管神经和其他脏器的复合伤[18]，应当注意排查和鉴别，并与相关专业进行多学科协作。④大面积皮肤损伤时，患儿往往生命体征欠平稳，应避免手术时间过长。创面反复冲洗时应使用预热的冲洗液，减少术中低体温发生率及其对患儿的损伤。⑤相应的对症治疗同样至关重要。大面积的软组织缺损患儿往往伴有贫血和低蛋白血症，应给予高热量、高蛋白饮食，纠正贫血及低蛋白。早期经口摄入营养不足可加用静脉营养[19]。创面或血液进行细菌培养以及药敏实验来指导临床选用合适的抗生素。注意创面局部通风透气，避免长期局部受压影响皮片成活率。

总之，根据我们的临床治疗观察，VSD可以减少感染和常规换药的痛苦，促进创面新鲜肉芽组织生长，提高创面植皮成活率，对治疗大面积皮肤软组织损伤疗效确切，并发症少，尤其适用于儿童患者[10]。