基于DRGs付费方式下公立医院医疗成本管理的新思路

摘 要：随着国家全面深化医疗卫生体制改革，以实施健康中国战略为主线推动医改向纵深发展，通过全国范围取消药品、卫生材料加成等一系列举措破除公立医院逐利机制，公立医院医保支付方式也随着时代步伐不断进步和改进。病种管理、疾病诊断分组（DRGs）等医保付费结算方式的大力推行，加剧了医疗行业的竞争。文章围绕DRGs付费方式下公立医院医疗成本管理实践，提出基于DRGs付费方式进行成本控制和管理的新思路。

关键词：DRGs;付费方式;公立医院;成本管理

一、 DRGs付费方式在我国实施的背景

随着健康中国战略的实施，新医改不断深化，DRGs收付费方式得以全面推进。目前，各地的基本医疗保险费用均已采取总额预算控制的预付制付费方式。这种付费方式下，医保机构以医疗机构前几年的医保费用支出作为依据，确定药占比、人均费用等指标，对医疗机构新一年的年度预算总额进行新的编排，年度结束后对其执行情况进行考核，剔除不合理费用后超支部分按比例承担。如此一来，医保费用的支出成为医疗机构进行年度预算时必须考虑的一项重要指标，从而促使医疗机构控制医疗服务成本，有效遏制医疗费用不合理的增长，提高了医疗机构的工作效率。然而，这种付费方式在实施过程中也产生了一些问题，部分定点医疗机构会减少一些必备的医疗服务项目来降低医疗费用从而避免超出预算总额，甚至拒收一些医疗费用较高的危重症患者，使得医疗纠纷不断增加，加大了医疗机构的管理压力。

在此背景下，我国开始大力推进DRGs付费方式改革。DRGs付费方式是一种以病种为基础的付费方式，通过对患者的年龄、病种、病情以及治疗过程进行分类，同时对医疗资源消耗相似的案例进行分组，实现了复杂医疗服务的简单化管理。DRGs付费方式对病种分组后，处于同一组内的疾病诊断具有统一的价格标准，医保机构可以根据患者分组内的价格标准对医疗机构进行一次性补偿。医疗机构所获得的医疗服务收入不再与患者实际就医过程中参照收费标准所产生的医疗费用挂钩，而是与每个疾病及其分组挂钩，从而提高了医保付费管理效率以及评价医疗绩效的精细度。对比总额预算控制的付费方式，DRGs付费方式的优势更为突出，提高了医疗机构严格把控医疗费用的自觉性，减轻了国家和个人的医疗费用负担。同时，这种分类分组的管理模式也为患者提供了具备更高医疗服务效率和更好医疗成果的医疗服务，降低了医患纠纷发生的概率，减轻了医疗机构的管理压力。

二、 DRGs付费方式对公立医院医疗成本管理的影响

一直以来，我国公立医院执行的收费方式都是按照医疗服务项目收费，而医疗收费标准较为繁杂，增大了费用核算的难度。在DRGs付费方式下，医保机构借助临床路径估算出病种每个分组不同等级的医疗费用价格标准，以此作为医疗费用的支付依据。公立医院在为患者提供医疗服务前即可根据其病种分组测算出能够获得的医保补偿，从而确定资源消耗的最高限额，主动将医疗成本控制在DRGs支付标准以内。同时，公立医院所获得的医保补偿不再与患者实际的治疗费用挂钩，也避免了医务工作者为了取得更多的费用补偿开出与疾病诊断无关的检查项目或者对治疗效果不大的名贵药物。

DRGs付费方式的实施倒逼公立医院更加注重对医疗成本的控制，加强医疗成本的精细化管理。公立医院为患者提供更为高效和合理的医疗服务的同时增强了医务人员的责任心，引导他们将工作重心放在医疗安全、医疗质量、内部成本控制等方面，运用科学合理的临床程序和医疗技术，采取治疗效果最佳的临床干预策略，实现诊疗收入的科学增长，促使公立医院的运行效率得到提升。

三、 DRGs付费方式下公立医院医疗成本管理的新思路

（一）完善全面预算管理制度

公立医院的全面预算以医疗服务收入预算为起点，逐渐延伸到患者次均费用、医疗服务成本、医療服务量等方面的预算。作为一个完整的管理制度体系，全面预算管理制度起着降低医疗费用、控制医疗成本、提高医疗资源使用效率的作用。公立医院应当充分运用好全面预算管理工具，使内部收支运行更加规范。首先，在编制科室收入预算时要明确划分并核定各科室住院和门诊患者的人均费用，根据历史医疗服务量、医疗新技术的应用情况、医疗市场竞争状况确定科室预算年度的医疗服务量，从而测算出各科室的医疗服务收入预算。其次，在编制科室费用预算时要尽量降低科室药品和耗材的比重。随着新医改政策的逐步实施，全面取消药品加成和耗材加成造成医院药品收入、耗材收入成为医院的药品成本、耗材成本，降低药品及耗材成本成为医院成本管控的重要手段。因此，督促科室在编制年度预算时降低药占比、耗占比可引导其在诊疗活动中使用性价比高的药品及耗材，减少不合理的医疗费用支出。最后，要针对科室收支预算执行情况进行日常监管，实时掌握其费用变化，分析其费用增长的原因并提出相应的控制措施。通过完善全面预算管理制度，引导各科室主动进行医疗费用管控。

（二）做好临床路径病种成本核算，确定合理的DRGs支付标准

在DRGs付费方式下，医保机构根据相关病种的医疗费用定额标准对公立医院的医疗费用进行补偿，公立医院只有将其医疗成本控制在医保结算标准之内，才能实现盈亏平衡。因此，建立健全医疗成本考核机制，对临床病种进行成本考核，确定合理的DRGs支付标准，是公立医院进行成本控制的关键。将现有的临床病种医疗服务项目作为成本核算的基础，对每个病种的成本项目进行加权平均，结合临床路径对实际数据进行修正，得出DRGs病种的收费标准。公立医院以临床病种的成本核算数据为基础，为合理确定DRGs付费标准提供真实可靠的数据支持，从而降低医疗费用价格，提升医疗服务质量。

（三）完善内部绩效管理考核机制

DGRs付费方式对公立医院内部绩效考核带来了新的挑战，公立医院要主动适应新医改形势下的新要求，在原有的绩效考核基础上不断进行完善和优化。首先，要改变原有的科室绩效分配模式，优化绩效分配方案，将新医改下的医保管理标准如医疗服务质量、医疗费用成本控制、患者满意度、药占比、耗占比等因素纳入绩效激励考核机制。其次，要完善绩效考核指标体系，加大对耗占比、药占比等指标的考核权重，从而督促科室减少在药品及耗材方面的不合理支出。最后，应建立预算执行与科室及个人绩效的奖惩机制。对患者费用增长、病种成本控制较好的科室给予一定的绩效奖励，对过度医疗、医疗支出不合理的科室给予惩罚，提升科室和医务人员控制医疗成本的主动性，有利于促进公立医院实现高效低耗，同时也使患者享受到高质量的医疗服务。

（四）加强对医用耗材的管控力

医用耗材费用是公立医院医疗费用的重要组成部分。全面取消耗材加成造成公立医院的耗材收入成为耗材成本。2019年6月15日，覆盖近3700所医疗机构的北京市医耗联动综合改革正式启动实施。耗材加成补偿机制的破除要求公立医院更加重视医用耗材使用的管控。首先，要对医用耗材的采购环节进行规范，在综合考虑品种、质量、价格、品牌等因素的基础上选择性价比高的医用耗材。其次，要加强对新增医用耗材审批流程的管控，使用科室提出申请填写新增耗材采购申请单，经医务处、医保办、财务处等管理部门出具审核意见，主管院领导审批后才能进行采购。最后，要重视对医用耗材使用环节的管理，应遵循以疾病为导向的医用耗材使用原则，引导医务人员合理使用医用耗材，规范医疗服务行为、减少浪费，激励医务人员不断提高医疗技术，促进公立医院由资源消耗规模扩张型向内涵质量效率型发展方式转变。

参考文献：

[1]余廉，庞玉芳.DRGs付费方式下公立医院医疗成本管理新思路[J].行政事业资产与财务，2017（7）：66-67，73.

[2]王珊珊.基于DRGs公立医院成本管理案例研究[D].武汉：华中科技大学，2018.

[3]龙胤成，刘亚孔.按病种付费模式的探索与启示：基于DRGs视角[J].经济研究导刊，2017（8）：186-188.

[4]崔晴川，王朝昕，蒋炜.我国单病种支付方式改革十年发展的系统回顾及效果评价[J].中国循证医学杂志，2016，16（9）：1104-1111.

作者简介：

刘梦，北京大学人民医院。