专项审议聚焦浙江县域医共体建设

马岚

“没有全民健康，就没有全面小康。”习近平总书记这一重要论述，赢得全社会强烈共鸣。基层医疗卫生服务是卫生健康工作的基础。2013年起，我省全面推进“双下沉、两提升”;2017年，启动县域医疗卫生服务共同体（简称县域医共体）建设，在每个设区市各选择1个县（市、区）开展改革试点;2018年9月，部署全面推进这项改革。

从“强县级”到“强县域”，浙江的整合型医疗卫生服务体系建设已经进行了7年探索，医共体建设“起步于安徽、推广于山西，成熟于浙江”，健康浙江的崭新图景正在一步步绘就。

2020年9月23日，省十三届人大常委会第二十四次会议听取和审议了省人民政府成岳冲副省长《关于全省县域医疗卫生服务共同体建设情况的报告》。报告显示，我省医共体建设进展顺利、成效明显，为深化县域综合医改、构建整合型医疗卫生服务体系探索出了一条新路子。

改革有序推进、不断深化

“全省70个县（市、区）的208家县级医院、1063家乡镇卫生院整合为161家医共体。”

“医共体建设启动以来，全省县域就诊率逐年提高，2019年达88.3%（2018年86.3%，2017年85.8%）。”

“乡镇卫生院开设夜间门急诊的达97.6%，开展门诊手术的达95.7%，能提供住院服务的达54.1%。”

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报告展示了这样几组傲人的数据。而这仅是我省推进县域医共体建设取得可喜成绩的冰山一角。

强化服务体系整合，优化县域医疗卫生资源配置。一是整合机构。各医共体完成法人证书和医疗机构执业许可证变更，促使县乡医疗卫生机构融为一体，同时明确各自功能定位，确保权责利相一致。在此基础上，着力推进基层医疗卫生机构标准化建设。二是统筹资源。各医共体成立了“五大管理中心”，实行内部扁平化管理和垂直化运行，统一人员使用、资产运营、物资采购、信息化建设、财务管理和绩效考评。推动基层检查、上级诊断和区域互认。三是精准下沉。按照补短板、保基本、强特色的思路，完善“双下沉、两提升”长效机制，分类分层推动城市大医院优质资源下沉。

强化管理体制改革，提升县域医疗卫生治理水平。一是规范机构管理。各县（市、区）建立医共体管委会，强化政府办医职能，将经营管理自主权交给医共体，同时加强医共体党建工作。二是统筹人员使用。统一岗位设置、统一公开招聘、统一岗位竞聘、统一模块化培训。重新核定县、乡两级医疗卫生机构医务人员编制，由医共体统筹使用，积极推进医共体薪酬制度改革。三是统一财务管理。构建统一管理、集中核算、统筹运营的医共体财务管理体制，完善“一本账”财务报告体系，健全医共体成本绩效管理办法，加快推进基层补偿机制改革。

强化“三医”联动改革，增强县域综合医改集成度。一是改革医保支付方式。将医共体整体纳入医保协议管理，引导医疗机构从“看病赚钱”向“防病省钱”转变，实施差异化的医保报销政策，进一步优化医院收支结构。二是完善财政投入体制。省财政将医共体建设纳入集中财力办大事财政政策体系，引导医共体内各医疗机构加快融合提升。三是强化药品供应保障。各地以医共体为单位，制定统一的用药目录，核销成员单位的药品耗材采购账户，由牵头医院统一采购、统一配送、统一结算。

强化数字转型应用，提升县域医疗卫生服务效率。一是强化信息化运营管理。加快贯通医共体内人、财、物的统一运营管理信息系统建设。稳步推进医疗健康数据中心、卫生健康专网、健康医保卡和互联网医疗健康门户建设。二是发展“互联网+医疗健康”服务。各医共体深化医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革，充分发挥技术辐射带动作用，提高优质医疗资源可及性。三是推进医疗健康数字化监管。建立实时、动态、连续、综合的监管服务平台和监管机制。积极开发应用基于（疾病）诊断相关分类的医共体绩效管理评价体系，加强对医疗质量、病种结构、药品耗材使用和医疗费用的常态化监管和动态分析。

强化医防深度融合，全面落实大卫生、大健康理念。一是构建“两员一中心一团队”工作体系。各县（市、区）从县级公共卫生机构抽调人员，强化对医共体公共卫生工作的专业指导。二是提高基本公共卫生服务水平。做实基本公共卫生服务项目，医共体成员单位要开展康复医疗、老年护理和安宁疗护等全方位全周期健康管理。三是织牢织密疫情防控基层网底。推动医共体全面融入县域疫情联防联控，实现医疗工作和疫情防控的统一谋划、统筹管理，在县域和基层对确诊病人实施“闭环管理”。

強化服务能力提升，当好基层群众的健康守门人。一是夯实医疗卫生服务基层基础。引导医共体加大乡镇卫生院急救、慢性病等群众急需学科建设，鼓励提供适宜住院服务和手术，让群众在家门口“看得好病”。二是做实家庭医生签约服务。构建以家庭医生团队为基础、医共体牵头医院为技术支撑的慢病分级诊疗服务体系。此外大力提升中医药服务能力，加快推进分级诊疗制度建设。

县域医共体建设“短板”不少

在肯定成效的同时，也必须看到医共体建设推进中还存在不平衡、不充分问题，一些地方在政策落实上还不够全面、准确和系统。

外部管理问题。一些地方“放管服”改革还不够彻底，权力下放不够充分，监管机制不够健全，政府与医共体之间的关系尚未完全理顺，政府行政监管和机构业务自主管理的职能边界不够清晰，影响了改革措施的落实和医共体的运行效率。

内部融合问题。一些医共体“形整实不整”，“管理中心”“共享中心”还没有实质性运行起来，牵头医院与成员单位只有“物理整合”没有“化学融合”。如何既能够体现医共体唯一法定代表人的管理优势，又能够充分调动各成员单位的工作积极性，还需在实践中进一步探索。

上下联动问题。一些牵头医院综合实力偏弱，带动能力不强，有的甚至加剧了患者和人才外流，冲击了基层医疗秩序。同时一些省级公立医院发展模式仍然停留在规模扩张层面，热衷于做规模、增收入，未能与医共体建设形成“同频共振”联动效应。

部门协同问题。在推进医共体建设中，我省相关部门总体配合较好。从薄弱环节看，相关部门重点要在降低药品耗材虚高价格、合理规范诊疗行为、优化医疗机构收支结构等方面进一步深化合作，着力推动卫生健康工作从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

打造高质量高水平县域医共体

县域医共体建设是一个系统工程，前期已经走过了试点探索、全面推开的阶段，目前正进入克难攻坚的深化阶段。围绕“重要窗口”建设新目标新定位，结合编制“十四五”卫生健康事业规划，如何深入推进县域医疗卫生服务体系、管理体制和运行机制改革，加快医共体精细化、规范化建设，提升县域医疗卫生服务水平，省政府为全省人民描绘了一幅清晰的“路线图”。

着力在深化共识上持续发力。报告认为，要从发展全局、改革大局出发进一步凝聚共识，进一步落实地方政府办医责任，全面提升改革效能。要瞄准重点领域和关键环节，力争在基础性、关联性、标志性改革上取得新突破，最大限度地实现县域医疗资源共建共享、管理同标同质和服务优质高效，加快实现疾病预防、治疗、管理相结合，推动医共体高质量发展。

着力在增强协同上持续发力。要强化市县之间、部门之间和医共体之间协同，形成合力。市级层面要加强对县（市、区）的政策供给和统筹指导;省、市、县各级相关部门之间要健全完善良好的联动机制，加强政策协同;各县（市、区）要发挥好医共体管委会的作用，做好统筹规划，合理分配资源，切实形成不同医共体之间充分发展、资源互补、有序竞争的工作局面。

着力在改革联动上持续发力。要深化“三医”联动改革，利用好医保支付方式改革和医疗服务价格调整的政策红利，建立明确有效的财政补偿机制。强化能力保障，进一步引导城市医疗资源精准下沉，做细做实基层医疗机构模块化培训，完善“两员一中心一团队”的公共卫生工作机制，推动重心下移、关口前移，推进医防融合、防治结合。强化信息化保障，加快推进县域医疗健康信息化建设，用好用活医疗健康大数据，切实提高服务能力和工作效率。

着力在提升内涵上持续发力。规范外部管理，进一步明确医共体管委会、行业主管部门和医共体的权责界限。提升内部治理，切实加强医共体党的领导，加快推动建立現代医院管理、人事薪酬、绩效考核制度。建立健全内部组织机构、管理制度和议事规则;尽快按照按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗、人岗相适的原则，实现人员使用“一盘棋”，并全面深化薪酬制度改革，提高医务人员积极性。强化医共体内部绩效考核，切实提升管理水平。再次，激活市场运行。鼓励社会办医疗机构按照自愿原则参加医共体，或与医共体开展多种形式合作协作，进一步激发医共体的内生动力，有效增加卫生健康服务供给。

着力在改革实效上持续发力。加强制度监管，完善内部监管，鼓励群众参与等都是加快医共体精细化、规范化建设必不可少的要素。

摄影   蔡荣章   屠轶钦