浅析健康保险与健康管理融合发展中的问题及建议

马 悦 中国人民财产保险股份有限公司沈阳稽查审计中心

近年来，健康保险快速发展，据中国银保监会数据，2019年健康保险原保费收入达到7066亿元，较上年增长了29.70%，近5年的年复合增长率超过了30%。医疗保险作为健康保险的主要险种之一，受到了消费者的热烈欢迎和市场的广泛关注。新冠疫情的出现，“黑天鹅”冲击着各个行业，有的行业陷入了困境，有的行业则能化“疫”为机。如健康保险行业就实现了爆发式增长，2020年1至6月，保险业累计实现原保险保费收入2.72万亿元，同比增长6.46%，但增速较去年同期下降了7.70个百分点，而健康险业务实现原保费收入4760亿元，同比增长19.72%，高于寿险业务原保费收入增速15.78个百分点。健康保险业务的强势增长，反映出全民的健康管理意识和风险保障需求正在逐步上升，大众已经开始主动关注并购买与健康保险相关的各类保障型产品，健康保险业务的创新发展必将提速。

一、健康保险与健康管理融合发展的意义

（一）国家政策密集出台，融合发展成为必然趋势

1995年《保险法》规定“保险公司不得兼营保险法及其他法律、行政法规规定以外的业务”，而2009年修订后的《保险法》将这一条更改为“保险公司应当在国务院保险监督管理机构依法批准的业务范围内从事保险经营活动”，放宽了对保险公司业务经营的限制，为保险公司设立保险业以外的企业预留了空间。2013年9月，国务院印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》，提出要充分调动社会力量的积极性和创造性，力争到2020年基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系，健康服务业总规模将达到8万亿元以上。2014年10月，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，鼓励商业保险机构要积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、慢性病管理、养生保健等服务，进一步拓宽了商业健康保险服务内涵，发展方向更加明晰。2016年3月，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》正式提出了“推进健康中国建设”，并将其作为未来一个阶段国家发展的战略目标之一。同年10月，《“健康中国2030”规划纲要》将“共建共享、全民健康”作为建设健康中国的战略主题，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品，促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作，发展健康管理新型组织。2019年12月，由银保监会牵头、13个部门联合印发的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，要完善健康保险产品和服务，力争到2025年商业健康保险市场规模超过2万亿元，显示出我国健康保险业发展的巨大前景。上述文件的出台，为实现商业健康保险与健康管理相融合的业务协同发展奠定了法律与政策基础，明确了商业保险公司参与社会健康管理乃是大势所趋。

（二）融合发展是多元化服务发展路径及业务价值增值的必然结果

健康管理从广义上讲，是对健康、亚健康、疾病等各种状态的管理，覆盖人的全生命周期。随着经济、技术水平的不断提升，商业保险公司主动服务于健康中国和多层次医疗保障体系建设，服务内容不断丰富，管理手段、方式日新月异，通过健康管理对健康保险产品、销售、服务、风控等方面进行全方位赋能，推动健康保险产品不断创新，提升了健康保险的吸引力，打造了覆盖全生命周期、全链条的健康保障方案，以及“健康保险+健康管理”的服务体系。健康管理作为业务单元，通过为目标客户提供健康档案、健康评估、就医服务等多元化产品，业务价值得到高度重视，不仅成为收入和利润的主要来源，也成为健康保险发展制胜的关键因素。因此，健康保险与健康管理具有天然纽带联系，它们互为需求、互相辅助，健康保险可以帮助健康管理用户锁定成本，而健康管理可以提升健康保险风险管控能力；它们互为资源、互通客户，健康保险可以通过共享客户，为参加同类健康管理服务的客户实施精准营销和产品设计，这有利于更好地提供健康管理服务，而长期积累的健康管理数据，也可以为健康保险在核保、产品定价和精算评估方面提供依据。

二、健康保险与健康管理融合发展的模式

（一）“政府保障++商业保险”合作模式

2012年8月，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出允许利用基本医保结余基金，招标商业保险机构承办大病保险，建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。2018年8月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》指出，引导具有资质的商业健康保险机构等社会力量参与基本医保经办服务。商业保险公司作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，已经与政府保障机构有着密切的合作关系，充分利用自有人才、技术、精算、服务、网点等资源，积极参与城乡、城镇居民基本医疗补充保险及大病保险。一些商业保险公司还参与了长期照护保险的试点经办业务，通过发挥自身市场机制、管理体制、技术服务等优势，与政府保障机构通力合作，弥补保障短板，控制医疗费用，努力构建多层次的社会保障体系。

（二）“健康保险++健康管理”经营模式

目前，商业保险公司主动布局健康产业链，整合上下游健康医疗资源，主要有三种方式：一是外包，这是目前采用最多的方式。在外包方式下，保险公司只需与独立的健康管理公司签订服务购买协议，即可向客户提供所需的健康管理服务，对于刚处于业务扩张阶段的保险公司而言，此举可以使其集中精力专注于健康保险产品的开发和销售，而无须耗费精力在自己不熟悉的健康管理服务上。二是自建方式，保险公司直接投资设立医疗机构。该方式有利于扩大保险公司业务范围，延长经营价值链，同时可根据保险需求有针对性地提供健康管理服务，提升公司竞争力、灵活性和运行效率，但这种方式前期所需资金量大，投资成本较高，投资回收期长，运营难度较大，更适合于有充足资金支持、相关管理人才储备充足的大型保险公司。三是共建方式，保险公司投资参股现有的健康管理医疗机构，形成利益共享、风险共担的共同体来开展合作。该方式可以有效解决医疗过程中医疗成本过高、信息不对称等问题，形成优势互补，产生“1+1＞2”的效应。如人保健康与北大康复、爱康集团、汉琨医院建立了全面战略合作关系，为客户提供高品质、全方位的专业健康管理服务，拓宽了健康管理服务链条，实现了健康险与健康医疗的融合发展。

三、健康保险与健康管理融合发展的问题

（一）资源供需矛盾突出，健康管理发展脚步落后

随着“十三五”的到来，我国已进入全面建设小康社会决胜期，但在健康事业上，因城镇化、人口老龄化等原因，仍面临着慢性病发病率攀升、亚健康问题突出与医疗资源供应不足所导致的医疗保障体系运行压力巨大的矛盾。自2007年以来，城镇基本医疗保险基金支出增速均高于收入增速，医疗保险基金支付负担逐渐增加，退休人员不再缴纳医疗保险，但人均期望寿命增加，老年人医疗费用支出为在职人员的三倍，医保基金支出压力不断攀升。我国的疾病谱已发生变化，慢性病的患病率逐渐增加，现今慢性病患病率较20年前已增加一倍有余。而我国健康管理状况主要还停留在健康体检阶段，专业化的健康管理人才缺乏，健康风险评估、健康干预、健康服务模式等学术理论与技术水平的研究存在较多不足，在国际上也处于落后地位，能为客户提供从健康体检、风险评估、健康干预到后续健康管理服务完整循环动态模式的专业健康机构也少之又少，与客户日益增长的多元化健康管理需求存在矛盾。

（二）商业模式尚未有效成型，投资动力明显不足

从商业发展来看，投资健康管理服务行业必然是一个长期试错和经验积累的过程，其中蕴含了较大的风险，目前大部分商业保险公司已开展了一些形式的健康管理服务，但基本上以外包为主，并未形成有效的商业模式。究其原因，一是社会资本和风险投资很少愿意单独投资保险公司的健康管理业务；二是保险行业内部长期以来存在的以拼产品费率、拼费用投入为主的非理性竞争，在业绩压力下，保险公司不愿冒险削弱主业，而对无法预测未来结果的健康管理业务模式进行投资，同时市场对新产品的接受认可需要多长时间、需要投入多少钱、需要多久见成效，都还无法预测。在现行经济下行的宏观条件下，保险公司普遍固守本业，缺少多元激进的投资动力，前期投入不足成为制约健康管理发展的瓶颈。

（三）客户需求与供给不匹配，支付机制缺失成为障碍

现阶段，保险公司提供给特定客户的如绿色就医通道、VIP体检升级等作为增值服务的保险产品，虽以免费名义向客户提供，其实质是将健康管理费包含在保险产品的定价中，提供的健康管理服务也主要集中在医疗相关方面。相比医疗机构，保险公司处于从属地位，对非医疗的健康生活管理领域涉足较少，缺少可供客户选择的专属健康管理保险产品。而我国的社会医疗保险是广覆盖的基本医疗保障，为居民提供的医疗服务水平存在一定的局限性，医疗保险基金主要用于报销已发生疾病的住院治疗费用。虽然将健康管理纳入医疗卫生服务项目，但其所需周期长、见效慢，与医疗保险基金支付的可持续性发生冲突，因此，健康管理项目基本上均为自费项目，未纳入基本医保付费目录，其支付机制的缺失成为纳入社会医疗保险体系的障碍，限制了“健康管理+健康保险”模式的快速发展和推广。

（四）管理服务信息混杂，缺乏统一的数据标准

目前国内各个医疗机构间医疗数据记录无统一标准，医疗机构间的信息化系统呈现区域割裂、散点化情况，存在“信息孤岛”问题。健康管理首要的是数据收集与分析，健康数据主要以报销数据为主，医疗数据作为重要的数据来源，其数据相对封闭且不同数据源的差异性较大、缺乏统一标准，使得健康管理数据缺乏参保人员较为全面的个人、医疗等信息，以有限的数据运用大数据思维去挖掘或分析，存在较大难度，对于健康保险开展业务协同提出巨大挑战，健康管理过程也未充分发挥数据优势，需要丰富并完善保险数据、个人数据、社会数据、问题数据，捕捉可用信息，降低数据风险。同时，数据断裂现象比较严重，使得数据本身的标准化、真实性、完整性遭到破坏。比如医嘱、PACS影像等非结构化数据，XML电子病历等半结构化的海量数据与医保理赔等结构化数据描述，在融合上也需要专业的人才队伍来攻克关键技术等问题，造成各类健康服务信息对健康管理成效未有效发挥作用、客户对健康管理服务的概念及满意度不高、健康管理资源明显浪费的情况。

（五）管理服务形式单一，管理效果有待增强

现阶段，保险公司开展的健康管理多聚焦于服务前段，管理过程主要以健康数据监测及收集、数据分析、健康干预和评估反馈等四个环节为主，即对客户以提供健康档案、健康评估等资讯类项目为主，过多地进行简单的健康数据收集和分析，欠缺对客户健康管理状况的后续服务跟进和问题解决，大量客户未看到健康管理后的效果，使健康管理服务流于形式，健康管理对健康保险的作用大打折扣。同时，保险公司对于客户群的划分也是采取一刀切的健康管理服务模式，并未采取合理的等级细分，即便个别保险公司对客户群实施了等级划分，也是按照客户缴纳保费的多少作为划分依据。但实际上，相比高端客户，普通客户才是保险公司应重点提供健康管理服务的对象，也是健康管理服务的最大群体。因为他们的健康管理意识相对缺乏，生活水平、生活习惯会使他们成为慢性病的高发群体，他们的健康服务信息、健康管理效果以及保费厘定的合理性才是保险公司健康保险产品经营绩效的决定因素，也将成为保险公司提供健康管理服务的未来增长点。

四、健康保险与健康管理融合发展的建议

（一）发展“健康管理++社会医疗保险”模式，完善综合性医院健康管理服务体系

积极探索在社区中开展社会医疗保险支付的健康管理服务项目，建立以患者为中心、社区为服务范围的连续性、人性化的综合服务体系。同时，充分利用综合型医院闲置资源，拓展医院卫生服务范围，对健康或亚健康人群制定包括疾病风险监测、疾病预防、康复护理等全生命周期的个性化健康管理服务，提高健康管理服务能力。首先，建立社区群众的健康档案，全面记录居民健康信息，掌握实时健康动态，及时分析居民健康状况，制定适合社区人群的健康服务模式，准确落实健康管理措施。其次，将社区健康管理服务项目纳入社会医疗保险支付范围，卫生计生行政机构应酌情提高社区卫生服务机构的资源配置比例，给予资金、技术和政策的支持。再次，综合性医院应明确新的职能定位，依托健康管理服务平台，建立健康管理中心，在开展健康体检基础上，开展健康咨询、健康教育等贯穿全过程的人性化服务，以及疾病筛查、专家门诊、疾病预防、特殊健康服务等一条龙专业化服务，以满足不同人群的多样化健康需求。最后，综合性医院要与相关卫生行政机构相协调，提高行政效能，明确分工与合作，制定健康管理服务社会医疗保险报销目录，保障参与群众获得更大的社会效益。

（二）保险资金积极布局健康产业链，参与医疗资源整合的利益分享

商业保险公司参与医疗资源整合，与政府相比在效率上具有明显优势，与医疗机构相比在资金、管理体制和服务上具有明显优势，此外还具有精算、信息技术上的优势。因此，保险资金应主动布局健康产业链，与“医药保健”各个领域合作，整合上下游健康医疗资源，推动健康管理由事前到事中、事后管理。首先，自建或参股医院。这样不仅可以减少过度医疗现象、控制道德风险的发生、降低赔付率和医疗资源的浪费，也可以满足客户多层次的健康保障需求，增强自身的竞争力，还可以获取医疗数据信息，通过精简业务流程，提高信息资源的利用效率。其次，建立特色养老社区。随着我国步入老龄化社会，老年人群健康问题越发突出，通过投资养老社区，汇聚包括康复医院、医学专家、营养师、护理师、健康顾问等一系列医疗资源，为老年人提供养生、康复、护理、治疗等多种健康管理服务，不仅能够带来商业价值，也更好地承担了社会责任。再次，布局移动医疗健康平台。利用自身信息技术优势，成立网上医疗平台，为患者提供网上药店、网上会诊等一系列健康医疗服务，为患者提供便利服务。如“平安好医生”通过聚焦整合线下零散医疗资源，通过对闲置的有资质医疗资源线上整合，匹配客户医疗咨询需求，提供对应医疗服务。最后，投资专业健康管理公司。因专业健康管理公司拥有专业健康管理知识，掌握大量健康数据信息，数据分析技术能为客户提供高质量全方位的健康管理方案。商业保险公司可投资专业健康管理公司，创造多样化的服务场景，提升客户体验，增强自身竞争力。

（三）细分市场和客户群，提供差异化及精准化的产品和服务

目前，我国的健康管理产品品种单一、差异化程度低，无法满足不同客户的不同需求，而根据瑞士再保险预测，到2020年我国医疗健康产业市场缺口将超过700亿美元。鉴于此，借鉴发达国家健康管理服务经验，以识别健康需求较强的客户为原则，将市场客户群按健康维度的风险等级进行细分，具体来说可以划分为健康人群、稳定慢病人群、复杂慢病人群和重病人群，针对不同群体进行具体分析，为客户提供一套个性化、差异化、精准化的健康管理服务。如健康人群的健康服务需求主要集中在维持和改善健康状况，希望通过科学指导形成健康生活习惯；稳定慢病人群的健康服务需求主要集中在控制疾病发展进程，希望通过专业的医疗指导来提高慢性病治疗效果；复杂慢病人群和重病人群的健康服务需求主要集中在通过健康管理服务控制病情、改善健康或身体功能，这部分人群也是对健康管理需求最强烈、黏度最大的。因此，商业保险机构应将服务资源主要集中在这两类人群，积极寻求健康管理产品创新，在追求产品差异化的同时，创造适合普通民众消费的健康管理产品，打通健康保险和健康管理的壁垒，形成完整的全产业链闭环体系，从而为客户提供贯穿生命健康全周期的健康管理服务。

（四）建立信息共享机制，促进健康医疗数据规范化

健康保险、医疗服务、医药、健康管理所构成的健康产业相关领域的信息应该是互通共享的，但因牵涉隐私、利益、标准等问题，很多医院、政府部门、行业企业信息系统都与外界隔离。目前，国家卫生计生委正在依托全民健康保障信息化工程，整合公共卫生、医疗服务、医疗保障(新农合)、药品供应、计划生育综合管理等业务信息系统，建立全员人口数据库、电子病历数据库、电子健康档案等三个数据库资源，建立全国健康医疗数据资源目录体系，有关司局也正在制定数据共享开放制度，明确数据的开放范围、边界和使用方式等内容。因此，商业健康保险公司应抓住时机，探索成立健康信息整合和管理部门，通过制定信息使用规则、相关制度，促成内外部门机构健康信息的共享；同时建设健康管理物联网数据采集平台、健康管理干预辅助平台、健康管理大数据分析平台，收集移动互联网、物联网等新一代信息技术采集到的健康管理数据，构建健康信息共享机制；还可尝试将各单位获取的健康信息存储在有资质的信息管理机构中，构建以行业密钥管理体系和第三方电子认证服务管理体系为基础的全行业密码基础设施，对于涉及个人隐私的部分可加强数据的“脱敏”和“去标识化”，保险公司或健康管理机构在征得信息所有者本人同意后可下载使用这些健康信息，辅助医疗决策，提高群众健康管理的依从性。

（五）运用科技赋能，更新发展理念，创新管理模式

随着健康手环、智能手机APP等设备及应用的层出不穷，日新月异的互联网科技不断创新，科技赋能健康管理的模式日渐清晰，线上平台的开发和模式创新是今后发展的必然趋势，也是商业健康险融合健康管理发展制胜的关键法宝。这就需要商业保险公司转变健康管理定位，更新盈利模式观念，从健康管理的大视角推进健康管理业务发展。与普通大众健康生活紧密相关的行业门类都应该纳入健康管理的范畴，摆脱仅用保险行业逻辑去硬套健康管理模式的思维局限，转变战略投资方向，采取轻资产投资原则，侧重于投入品牌、人力资源、数据和网络优势等，降低固定资产投资比例，抓住受众广泛、刚需、高频的热点和痛点，从以资讯类被动式的管理模式向借助科技力量构建全国共享、地域灵活，覆盖保健按摩、健身塑身、美容保养等机构参与的共享经济平台的主动式管理模式转变，以实现健康服务资源供给端和需求端的快速、有效匹配，增强客户黏性，从而由医疗健康管理向大健康管理扩展，实现跨界系统整合，并在现今互联网和共享经济盈利模式下，探索“羊毛出在猪身上、由牛来买单”的互联网盈利模式，实现商业保险公司盈利模式的多元化。

综上，一场突然而至的疫情极大地激发了国民的健康管理需求和风险保障意识，让健康保险行业提前迎来了井喷式发展。同时，平台化的“健康管理+健康保险”模式正在被越来越多的客户所认可，尤其在客户体验了高依从性的健康管理服务之后，更愿意主动选择适合自己的保险产品，添置一道健康保障。随着健康管理服务和健康保险产品的不断融合，健康保险与健康管理将越来越高效协同，相互支撑，共同发展。