硬腭获取游离软组织移植物的应用进展

吴洁林 高莺

1.山西医科大学口腔医学院·口腔医院 太原 030001；2.山西医科大学第一医院口腔多学科诊疗中心 太原 030001

硬腭获取游离移植物的软组织增量手术在牙周、种植、修复等口腔医学领域应用广泛，主要用于增加天然牙或种植体周围角化龈宽度、厚度，改善功能，重建美学。受腭大神经血管束（greater palatine neurovascular bundle，GPNB）、血运重建、创面愈合等因素影响，应用该术式存在GPNB损伤、移植物坏死、供区感染等风险，因此要求术者掌握硬腭供区相关解剖结构，熟悉游离软组织移植物整合及血运重建过程，了解术中、术后可能的并发症，从而进行合理的个性化手术方案设计。本文就硬腭获取游离软组织移植物的风险防控及其临床应用进行综述，以期为手术提供理论依据。

1 避免GPNB损伤的解剖学基础

1.1 腭大孔（greater palatine foramen）位置

GPNB自腭大孔穿出，供应硬腭黏膜和上颌尖牙至第三磨牙腭侧的牙龈与黏骨膜。通常认为腭大孔位于上颌第三磨牙相对应的腭中缝与其腭侧牙槽嵴顶连线的中点，而Cagimni等[1]研究发现其位置并不恒定且受种族等因素影响。Fu等[2]检查11名白种人尸头上腭大孔位置，其中以第二磨牙和第三磨牙之间居多（66.6%），其次是第二磨牙腭侧（19.1%）和第三磨牙腭侧（14.3%）。Wang等[3]通过对100例中国成年人干性颅骨的研究发现，48.5%的腭大孔位置在上颌第二和第三磨牙之间，33.5%在上颌第三磨牙腭侧，17.0%位于第二磨牙腭侧，仅有1.0%位于第一和第二磨牙之间，腭大孔中心到腭中缝的平均距离为（16.00±0.14）mm，腭大孔中心到硬腭后缘的平均距离为（4.11±0.11）mm。薛绯等[4]使用锥形束CT检测209例汉族青年腭大孔的位置，结果显示64.6%的腭大孔位于第三磨牙腭侧，其余均匀分布在第三磨牙轴角的近中（17.2%）和远中（18.2%），女性和男性腭大孔至腭中缝的平均距离分别为（15.60±1.35）和（16.29±1.47）mm，男性大于女性且差异具有统计学意义，提示腭大孔的位置与性别有关。

腭大孔位置因人而异，术前利用锥形束CT准确分析腭大孔的解剖位置，可帮助临床医师个性化预估GPNB的起始部位，更好地设计组织瓣范围，从而减少获取游离软组织移植物时损伤腭大孔及其内GPNB的概率。

1.2 釉牙骨质界与GPNB的距离

釉牙骨质界与GPNB的距离决定了可获取游离软组织移植物的宽度。目前，关于这一距离确切值的认定不一。

Reiser等[5]利用牙周探针测量尸头前磨牙及磨牙区釉牙骨质界与GPNB的距离，按照腭穹隆深度分为浅、中、深3类，测得其平均值分别为7、12、17 mm，表明腭穹隆越深，可获得的移植物越宽；同时测量了男性与女性第一磨牙处腭穹隆的深度分别为（14.90±2.93）和（12.70±2.45）mm，提出腭穹隆较浅的女性患者在获取游离移植物时应格外小心。

Benninger等[6]采用与Reiser等类似的方法测得第一磨牙釉牙骨质界到腭大动脉的距离范围为9～16 mm，进一步计算出上述距离占腭穹隆垂直高度的百分比为68.5%～87.5%，提出临床操作中为避免损伤腭大动脉，应在距腭穹隆垂直高度的68.5%以内获取游离软组织移植物。

Monnet-Corti等[7]制取198例无牙周病患者的石膏印模，假定腭大动脉位于腭穹隆垂直和水平腭壁的交界处，并在模型上标记其路线，结果发现在所有病例中都可在前磨牙区获取5 mm宽的移植物；若要制取8 mm宽的移植物，则有93%的病例可以从第二前磨牙区获取。虽然此测量方法可以给予临床一定的指导，但并未评估石膏模型上估计的GPNB位置与真实的GPNB位置之间的差异。因此，Fu等[2]进一步测量了石膏模型和尸体上GPNB到第一磨牙、第一前磨牙釉牙骨质界的垂直距离，证实石膏模型上估测的GPNB位置与尸体标本上确定的真实GPNB位置之间存在差异，且大多数情况下GPNB的位置会被低估。

GPNB走行于腭大神经血管沟内，与釉牙骨质界的距离在不同个体间及同一个体不同牙位间均存在差异，为避免损伤GPNB，临床医生术前可以利用锥形束CT精确测量相应牙位釉牙骨质界与腭大神经血管沟的距离，术中在获取游离移植物时宽度需小于此距离，特别是对于腭穹隆较低平者或女性患者应该更加谨慎[8]。

1.3 GPNB走行

GPNB由腭大动脉和腭大神经（greater palatine nerve）组成，研究发现两者的走行过程不同。Benninger等[6]检查了17具尸体，发现腭大动脉主干始终位于更靠近牙槽突的外侧腭骨沟，而腭大神经主干位于内侧腭骨沟，两者之间存在骨嵴，临床上可通过触诊该骨嵴预估腭大动脉位置（图1左）。Yu等[9]通过对24具尸体的研究得出腭大神经与腭大动脉的分支走行类似，但是腭大神经主干位置比腭大动脉主干更接近于黏膜表面，其在后牙区更靠近内侧，在向前走行过程中才转向到腭大动脉的更外侧（图1右）。GPNB离开腭大孔后，在磨牙附近作为粗束向前走行，于前磨牙水平开始出现分支，其分支在整个走行过程中几乎都能观察到，且常集中于牙槽突侧[1-2]。

图1 腭大动脉主干与腭大神经主干的位置关系Fig 1 The relationship between the main trunk of the great palatal artery and the main trunk of the great palatal nerve

Klosek等[10]对41具尸体的研究发现，男性与女性腭大动脉牙槽突侧分支占其所有分支的比例分别为80.6%和65.6%；腭大动脉上颌骨腭中缝侧分支分布在女性每颗牙齿上，男性则于前磨牙最常见。由于腭大动脉分支极其细微，尚未发现其分支末端与邻近血管、对侧腭大动脉分支吻合的情况。

根据腭大动脉走行与腭部骨嵴的关系，Yu等[9]将腭大动脉分支分为4类：第1类是最主要的分支类型，其腭大动脉主干在腭部骨嵴之后向前走行过程中逐渐发出腭中缝分支和牙槽突分支（图2A）；第2类是腭大动脉主干在腭部骨嵴之前腭大孔处即发出腭中缝分支，走行于内侧腭骨沟，在腭部骨嵴之后逐渐发出牙槽突分支（图2B）；第3类是腭大动脉主干在腭部骨嵴之后发出腭中缝分支，骨嵴之前腭大孔处发出牙槽突分支（图2C）；第4类是腭大动脉主干在腭部骨嵴之前腭大孔处发出腭中缝分支，走行于外侧腭骨沟，腭部骨嵴之后逐渐发出牙槽突分支（图2D）。

腭大动脉损伤可导致硬腭黏膜出现出血、血肿、组织坏死等并发症，术前可通过触诊腭部骨嵴来预估腭大动脉的位置，考虑GPNB分支走行变异较大且常集中于前磨牙区，于硬腭黏膜特别是前磨牙区获取移植物时，建议术中借助显微镜进行精细化操作，做好止血，保证术野清晰，以进一步减少并发症的发生[11]。

图2 4种腭大动脉分支类型Fig 2 The four branching types of the great palatal artery

2 降低受区游离软组织移植物坏死风险的手术因素

硬腭获取游离移植物的软组织增量手术的成功率与血供息息相关。游离移植物本身没有血供，移植于受区后其初始阶段的存活除依靠移植物自身有限的细胞内储能物质，还需依赖受区组织液扩散提供的营养物质。通常移植后3～4 d开始再血管化过程，毛细血管通过出芽方式在受体床与移植物的连接处形成血管网[12]。移植物越稳固，与受区贴合越紧密，越有利于移植物成活，因此采用适当的缝合技术至关重要，既要保证将移植物牢固固定于受区，又要避免过于严密的缝合针距影响移植物与受区之间的微循环。术后利用个性化压板轻微按压移植物，以减少其与受区之间产生空腔的可能，注意余留适宜长度的线头，使用尽可能光滑的缝线，术后1～2周及时拆线，实现对菌斑的良好控制等，均有助于改善术区血供，提高受区游离软组织移植物成活率[13]。

自硬腭获取的游离软组织移植物包括游离牙龈移植物（free gingival graft，FGG）和上皮下结缔组织移植物（subepithelial connective tissue graft，SCTG）。获取FGG时，由于其供体位置相对靠近黏膜表面，组织比较致密，术后收缩率相对较小，但再血管化进程比较困难；在制备SCTG时，获取的组织比较疏松，移植后血运重建相对容易，但术后收缩倾向较大[14]。

Mörmann等[15]评估了不同厚度FGG移植术后体积收缩程度，发现0.37、0.56、0.76 mm厚度的移植物术后收缩率分别为45%、44%、38%。Müller等[16]提出，当移植物厚度小于0.7 mm时，术后移植物强烈收缩会显著影响手术成功率，而移植物过厚则会发生再血管化困难，影响移植物在受区的愈合。因此，临床建议比较理想的移植物厚度是1～2 mm，厚度均匀一致的移植物在受区可快速重建血运[17]，SCTG的厚度与根面覆盖率以及唇侧软组织丰满度的增加效果呈正相关[18]。

游离软组织移植物所含组织学结构同样会对移植物在受区的存活产生影响。硬腭黏膜由上皮层、固有层、黏膜下层构成，其中黏膜下层在硬腭各区域分布不一，其包含的脂肪组织、腺体组织是营养物质扩散的屏障，因此硬腭获取游离软组织移植物应尽可能含有少的脂肪及腺体组织。Zucchelli等[19]指出，适宜获取游离软组织移植物的供区为第二前磨牙远中至第二磨牙之间，因为此区域黏膜下层含量相对较少，获取的游离移植物大多为高质量的固有层结缔组织，移植后成功率较高且预后较好。Yu等[20]对硬腭黏膜进行组织学研究，表明固有层的厚度从前往后、从外侧向腭中缝呈递减趋势，而黏膜下层的厚度却逐渐增加，认为最合适的硬腭软组织供体部位在尖牙远中面和第一磨牙中线之间。而Bertl等[21]通过对硬腭黏膜组织学研究提出不同观点，发现硬腭黏膜各部位固有层的厚度未见明显差异，获取SCTG时其中包含脂肪组织以及腺体组织的多少主要取决于获取技术，而与硬腭黏膜自身供体位置无关。

3 预防硬腭供区愈合不良的临床因素

口腔内复杂的微生物环境、创面血供不足等因素均会造成供区愈合过程中存在出血、感染、坏死等风险。自硬腭获取FGG后，供区创口愈合通常需2～4周，因创面直接暴露于口腔中，表面无上皮覆盖，创口常常需要二期愈合，临床上往往使用创面敷料及腭护板以稳定供区血凝块，促进硬腭创口愈合。制备SCTG后的硬腭创口则仅需1～2周即可愈合，因其保留了供区的上皮瓣，可以达到一期愈合，并且降低了供区创面感染发生的可能性，减轻了患者术后硬腭的不适感[22]。随着牙周整形手术向微创方向发展，硬腭SCTG获取技术从活门法逐渐演变为L法、信封法，在减少切口数量的同时保留了供区上皮瓣的大部分血供，进一步缩短了供区创面愈合时间[23]。对于获取FGG、SCTG后的硬腭，除了需要牙周塞治剂等创面敷料外，学者们[24]提出同时使用促红细胞生成素、辛伐他汀等材料于硬腭局部，利用其抑制炎症介质、促进血管生成的作用，以减少供区不适，加速创口愈合。

无论是FGG还是SCTG，都需在腭骨表面保留足够厚度的结缔组织，防止直接暴露后发生骨的吸收与坏死。此外，SCTG还需同时在翻起的上皮瓣下保留薄层的结缔组织，避免上皮瓣因血供不足发生坏死。Zucchelli等[19]提出腭骨表面需保留至少0.5 mm的结缔组织，上皮瓣下则需保留0.5~0.7 mm的结缔组织。Lee等[25]通过硬腭黏膜组织学研究发现，前磨牙以及磨牙区硬腭黏膜上皮层的厚度为113～823 μm，在此区域制取SCTG时，为了保证上皮瓣下保留有足够的结缔组织，翻起的上皮瓣厚度必须大于0.9 mm。对于不同厚度的硬腭黏膜区域，建议采取不同的手术方式制备游离软组织移植物，在硬腭黏膜厚度大于2.0 mm的部位，可制取SCTG；在硬腭黏膜厚度小于2.0 mm的区域，仅可获取FGG[26]。术前精确测量相应区域硬腭黏膜厚度，选择安全适当的手术方式，能够有效减少硬腭供区术后感染、坏死等并发症的发生。

4 临床应用

4.1 口腔领域应用

4.1.1 口腔牙周领域应用 游离软组织移植术在牙周软组织重建中有广泛应用。

Agudio等[27]通过FGG移植术增加103例患者天然牙的角化龈，发现移植术后1年角化龈平均增加（4.2±1.2）mm；随访结束时（10～25年不等）的角化龈较之移植术后1年时平均减少了（0.7±0.8）mm。de Resende等[28]通过为期6个月的临床研究对比了脱细胞真皮基质与FGG增加角化龈宽度的效果，发现两者都能一定程度地增加角化龈宽度，但FGG的术后收缩率小于脱细胞真皮基质，增加角化龈宽度的能力更强。然而，FGG移植后美学效果欠佳，根面覆盖率较低，目前其应用主要局限于增宽非美学区角化龈。

对于美学区的MillerⅠ和Miller Ⅱ牙龈退缩，带蒂瓣联合SCTG是优选方案，不仅能保证较好的根面覆盖率，而且可以增加角化龈的宽度及厚度，具有良好的美学性及稳定的疗效，明显降低术后复发率[29]。Kaushik等[30]运用冠向复位瓣联合SCTG对10例患者上前牙区的15个“黑三角”位点行龈乳头重建，测得术前龈缘到邻接点的平均距离为（2.60±0.98）mm，术后1个月降到（1.87±1.13）mm，术后6个月时保持稳定，提出对于仅由软组织缺损导致的龈乳头缺失，利用此技术可以完全重建龈乳头，对于因骨组织缺损导致的龈乳头缺失，需结合骨增量才能获得理想的术后效果。Lee等[31]报道利用侧向转位瓣联合SCTG治疗3例MillerⅢ牙龈退缩，术前平均牙龈退缩量为（7.70±1.50）mm，术后36个月牙龈退缩量减少到（1.70±1.00）mm，根覆盖率可达60%～95%，牙齿敏感症状缓解，患者对治疗效果满意。结果显示侧向转位瓣联合SCTG在治疗中重度牙龈退缩方面有良好的应用前景。

4.1.2 口腔种植领域应用 种植体周围软组织是种植修复获得长期稳定及良好美学效果的组织学基础。游离软组织移植术是目前治疗种植体周围软组织不足的重要方式。Basegmez等[32]采用FGG增加32枚种植体周围角化龈，术前角化龈的宽度为（1.01±0.34）mm，术后6个月达到（3.58±0.40）mm，角化龈平均增宽（2.57±0.50）mm。Zucchelli等[33]通过冠向复位瓣联合SCTG治疗20例因种植体颊侧软组织不足导致种植体暴露的患者，并评估术后种植体周围的根面覆盖率，结果发现1年后种植体周围的平均根面覆盖率为96.3%，颊侧软组织厚度增加了（1.54±0.21）mm，角化龈宽度增加了（0.57±0.41）mm。

此外，游离软组织移植物还可以预防性应用于种植体周围，降低牙龈退缩发生的可能性。Kan等[34]对12例薄龈生物型和8例厚龈生物型患者在即刻种植术后行SCTG移植，随访至术后2.15年，发现2组牙槽骨变化及颊侧牙龈变化的差异无统计学意义，说明即使是薄龈生物型，通过SCTG移植也可以保持颊侧牙龈稳定，预防颊侧牙龈退缩，实现由薄型生物型向厚龈生物型的转化。

虽然游离软组织移植可以增加种植体周围角化龈宽度、厚度，改变牙龈生物型，纠正或预防种植体周围软组织退缩，但由于其移植后存在收缩以及种植体周围血运、种植体上部修复结构与天然牙之间存在差异，目前此技术仅对轻度的种植体周围软组织退缩问题有可预见的术后效果[35]。

4.2 其他领域应用

自硬腭获取的游离软组织移植物除了广泛应用于口腔临床，在眼科等领域也有其用途。硬腭黏膜的扁平上皮与眼结膜组织学相似，固有层中含有的胶原纤维与睑板结构类似，可以支撑眼睑轮廓，且固有层具有较好的顺应性，能与眼球形成良好贴附，因此是一种比较理想的眼结膜替代物。Siegel等[36]于20世纪80年代首次报道利用硬腭黏膜联合眼轮匝肌皮瓣进行眼睑缺损修复，随访至术后3年，重建的眼睑保持稳定，未见明显收缩，与眼球贴合良好。Emesz等[37]利用硬腭黏膜治疗因自身免疫性疾病、肿瘤或创伤导致眼睑需重建的19例患者，术后均未出现免疫排斥反应，眼睑睁闭自如，患者对术后眼睑的质地及颜色满意。

5 小结

硬腭获取的游离软组织移植物因其具有成活率高、稳定性好等优势，被广泛应用于口腔各领域软组织缺损重建。准确评估硬腭相关解剖结构、制定个性化移植物获取范围、精细操作及良好的菌斑控制是提升临床软组织增量手术有效性及安全性的重要保障。随着口腔科学技术迅猛发展，如何利用促血管生长因子进一步加快移植物愈合速度以及寻找更加精准、微创的治疗术式可能成为未来研究的主要方向。