优质护理对肝硬化合并上消化道出血患者干预效果的Meta分析

彭丽芳， 毋玉凤， 何迎亚

(河南省人民医院消化内科 郑州大学人民医院 河南大学人民医院， 郑州 450003)

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)是肝硬化失代偿期的严重并发症，其发病率高，出血量大，并可引发急性周围循环衰竭，患者病死率较高[1]。过去，肝硬化合并UGIB的病死率为42.6%～65.0%，其中，首次出血病死率为40%～70%，并且50%～80%患者经内镜下止血治疗后发生再出血[2]。UGIB临床治疗以止血与预防并发症为主。同时，为提高临床疗效，改善患者预后，科学的护理方式干预也是肝硬化合并UGIB治疗的重要组成部分。

2010 年全国护理工作会议启动了“优质护理服务示范工程”活动，“以人为中心”的优质护理模式在全国医院进行推广普及[3]。工作开展至今，取得了较为满意的效果。有研究[4-6]表明，优质护理可有效提高肝硬化合并UGIB患者的护理满意度，并降低患者不良事件发生率和再出血概率。但是，未发现相关Meta分析关于优质护理对肝硬化合并UGIB的疗效进行系统评价。本研究旨在通过Meta 分析获得更加真实可靠的结果，为优质护理在肝硬化合并UGIB中的应用提供循证医学的证据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以“优质护理”“优质护理服务” “肝硬化上消化道出血” “上消化道出血”为关键词，检索中国知网(CNKI)、维普、万方数据库、PubMed、The Cochrane Library及Embase数据库，所有检索词采用主题词与自由词相结合的方式，追溯纳入文献的参考文献，所有检索策略通过多次的预检索后确定，检索时间为建库以来至2019年5月1日。检索语言限定为中文和英文。例如：CNKI检索式为：SU=(‘肝硬化上消化道出血’+‘上消化道出血’) and SU=(‘优质护理’+‘优质护理服务’) and FT=‘随机’。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①文献均为已经公开发表的文献。②研究对象均为由影像或其他辅助检查确诊的肝硬化合并UGIB患者。③设有试验组与对照组的随机对照试验，并且试验组采用优质护理，对照组采用常规护理。优质护理包括人为关怀、健康宣教、心理护理、出血护理、饮食护理等方面，对肝硬化合并UGIB患者进行护理干预。④结局指标：护理有效率、护理满意度、不良事件发生率、再出血率、住院时间(d)、止血时间(d)、出血次数、焦虑(SAS)评分、抑郁(SDS)评分、疾病知晓率及依从率。排除标准：①重复发表的文献。②文献中未对优质护理进行详细描述。③对照组和试验组人数均<50 人。④原始数据不完整。⑤非随机对照试验。

1.3 资料提取 2名研究员根据检索词进行独立检索，并进行文献筛选和资料提取。当意见不一致时，由第3名研究员决定。提取文献中资料内容包括：作者、发表时间、观察组和对照组人数及各组护理有效率、护理满意度、不良事件发生率、再出血率、住院时间(d)、止血时间(d)、出血次数、SAS评分、SDS评分以及疾病知晓率、依从率。

1.4 质量评价文献质量评价 选用改良版Jadad文献质量评价标准对文献进行质量评价[7]。研究员将从4 个项目共计7分进行质量评价：①研究是否使用随机分配方法(2分)。②研究是否采用随机化隐藏(2分)。③研究是否采用盲法(2分)。④研究对退出和失访的处理(1分)。前3项分别被划分为三个等级：恰当的描述为2 分、不清楚为1分、不恰当为0分。第4项分为两个等级：描述清楚为1分，未描述为0分。其中0～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。

1.5 统计学处理 提取的数据使用Revman 5.3软件进行合并，二分类变量资料采用相对危险度(RR)，以95% 可信区间(CI) 表示；连续性变量资料采用加权均数差(WMD)，也以95%CI表示，P<0.05为差异有统计学意义。纳入文献异质性检验采用2检验和I2指标进行检验，当P<0.1，I2>50%，表明异质性较大，采用随机效应模型进行合并效应指标；当P>0.1，I2≤50%，表明异质性较小，采用固定效应模型进行效应指标合并。发表偏倚运用漏斗图进行评估。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过计算机初步检索到521篇文献，均为中文文献，其中CNKI 123篇，万方231篇，维普167篇，运用软件排除重复文献170篇，并进一步阅读文题、摘要后排除受试对象、干预措施不符合纳入标准的226篇。阅读全文排除非RCT文献、经验、综述以及不符合纳入标准的文献100篇，最终纳入25篇文献[8-32]。本次排查发现纳入的研究均来自国内，尚未发现外文文献报道。

2.2 纳入文献的基本特征及文献质量评价 本研究共纳入25篇文献，涉及3 144例受试者，研究方法均为随机对照试验。对文献进行Jadad评分，高质量文献6篇(5篇4分，1篇5分)，低质量文献19篇(均为3分)，纳入文献总体质量偏低。见表1-2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的质量评价

表2(续)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 护理有效率 共有10篇文献[8-9,12-13,16-17,26,28,30-31]报道了护理有效率，经异质性检验，提示异质性较高(2=18.84，P=0.03，I2=52%)，采用随机效应模型对数据进行合并，提示优质护理组的护理有效率优于常规护理组，差异有统计学意义[RR=1.24，95%CI(1.11，1.32)，Z=6.02，P<0.05]。见图1。

图1 护理有效率的森林图

2.3.2 护理满意度 共有18篇文献[9-12,14,17-20,23-29,31-32]报道了护理满意度，经异质性检验，提示各研究间异质性可接受(2=32.14，P=0.01，I2=47%)，采用固定效应模型对数据进行合并，提示优质护理组护理满意度优于常规护理组，差异有统计学意义[RR=1.19，95%CI(1.16，1.23)，Z=11.15，P<0.05]。

2.3.3 不良事件发生率 共有8篇文献[9-11,13,17,21,26,31]报道了不良事件发生情况，经异质性检验，提示各研究间异质性可接受(2=5.28，P=0.63，I2=0%)，采用固定效应模型对数据进行合并，提示优质护理组的不良事件发生概率低于常规护理组，差异有统计学意义[RR=0.33，95%CI为(0.25，0.44)，(Z=7.61，P<0.05)]。见图2。

图2 不良事件发生率的森林图

2.3.4 再出血率 共有5篇文献[8-9,11-12,27]报道了再出血概率，经异质性检验，提示各研究间异质性可接受(2=1.15，P=0.89，I2=0%)，采用固定效应模型对数据进行合并，提示优质护理组的再出血率低于常规护理组，差异有统计学意义[RR=0.28，95%CI(0.16，0.50)，Z=4.29，P<0.05]。

2.3.5 住院时间 共有8篇文献[9-11,16,18,21-22,31]报道了住院时间(d)，经异质性检验，提示异质性较为显著(2=76.47，P<0.000 01，I2=91%)，采用随机效应模型对数据进行合并，提示优质护理组的住院天数少于常规护理组，差异有统计学意义[MD=-4.70，95%CI(-5.82，-3.58)，Z=8.21，P<0.05]。

2.3.6 止血时间 共有5篇文献[9,11,28,22,31]报道了止血时间(d)，经异质性检验，提示异质性较为显著(2=20.18，P=0.000 5，I2=80%)，采用随机效应模型对数据进行合并，提示与常规护理组相比，优质护理组的止血时间更短，差异有统计学意义[MD=-1.95，95%CI(-2.28，-1.61)，(Z=11.46，P<0.05)]。

2.3.7 出血次数 共有4篇文献[9,11,21-22]报道了出血次数，经异质性检验，提示异质性较为显著(2=24.19，P<0.000 1，I2=88%)，采用随机效应模型对数据进行合并，提示优质护理组的出血次数少于常规护理组，差异有统计学意义[MD=-1.25，95%CI(-1.69，-0.82)，合并效应量(Z=5.63，P<0.05)]。见图3。

2.3.8 SAS评分 共有6篇文献[15,18-19,24,31-32]报道了SAS 评分，经异质性检验，提示异质性较为显著(2=186.25，P<0.000 01，I2=97%)，采用随机效应模型对数据进行合并，提示优质护理组的SAS评分低于常规护理组，差异有统计学意义[MD=-14.58，95%CI(-18.30，-10.85)，Z=7.67，P<0.05]。见图4。

图3 出血次数的森林图

图4 SAS评分的森林图

2.3.9 SDS评分 共有5篇文献[18-19,24,31-32]报道了SDS 评分，经异质性检验，提示异质性较为显著(2=79.80，P<0.000 01，I2=95%)，采用随机效应模型对数据进行合并，提示优质护理组的SDS评分低于常规护理组，差异有统计学意义[MD=-14.48，95%CI(-17.08，-11.89)，Z=10.85，P<0.05]。

2.3.10 疾病知晓率 共有5篇文献[14-15,23,27,32]报道了疾病知晓率，经异质性检验，提示异质性较为显著(2=13.43，P=0.009，I2=70%)，采用随机效应模型对数据进行合并，提示优质护理组的疾病教育知晓率高于常规护理组，差异有统计学意义[RR=1.31，95%CI(1.14，1.51)，Z=3.71，P<0.05]。见图5。

2.3.11 依从率 共有2篇文献[14-15]报道了依从率，经异质性检验，提示各研究间异质性可接受(2=1.26，P=0.26，I2=21%)，采用固定效应模型对数据进行合并，提示优质护理组的依从率高于常规护理组，差异有统计学意义[RR=1.31，95%CI(1.15，1.50)，Z=3.94，P<0.05]。见图6。

2.4 发表偏倚 以护理满意度的漏斗图为例，基本呈对称分布，提示发表性偏倚可能性较低。见图7。

图5 疾病知晓率的森林图

图6 依从率的森林图

图7 漏斗图

3 讨论

肝硬化属于终末期肝病，UGIB是肝硬化常见的严重并发症，严重影响患者生命安全和生活质量。护理是临床工作的重要组成部分，科学的护理是肝硬化合并UGIB不可或缺的内容。与常规护理比较，优质护理强调以患者为中心，给患者提供全面、延续的人性化护理，实行岗位责任制，责任护士以充满爱心的服务照顾患者的整个住院周期。具体到肝硬化合并UGIB患者，优质护理要求针对患者的出血程度给予良好的急救措施，保证患者血容量，密切关注治疗过程中的不良事件，这样可有效提高疗效，稳定患者生命体征[16]。部分患者由于症状严重，或者反复出血导致各种负面情绪，甚至对治疗失去信心，这不仅会对疾病本身带来负面影响，也可导致部分患者丧失疾病的最佳治疗时机。适当的心理护理可改善患者焦虑、抑郁情绪，帮助患者树立信心，提高患者的依从性，进而保证良好的治疗效果，住院期间对患者的健康知识宣教有利于提高患者对疾病的认识，有利于患者出院后的个人调护，缩短患者住院时间，预防再出血，改善患者预后[31]。

本研究结果显示，优质护理能够提高肝硬化合并UGIB患者的有效率、患者满意度，降低不良事件发生率和再出血率，缩短住院时间和止血时间，减少出血次数，改善患者的焦虑抑郁状态，提升患者的疾病知晓率和依从率。这表明优质护理可改善肝硬化合并UGIB患者的临床疗效和预后，但是如何才能做到有效、到位、科学的优质护理需要护理同仁的共同努力。

本研究尚存在一定的局限性：①本研究仅检索纳入了公开发表文献，未收录尚在进行的研究，故文献可能存在检索不全。②本研究将语言限定为中、英文，可能存在一定的语言偏倚。③某些文献中指标不统一无法进行合并，可能一定程度上影响最终的分析结果。④纳入的部分文献没有对随机方法和分配隐藏以及随访进行详细描述，导致部分指标异质性较显著，纳入文献的整体质量不高，这可能会影响研究结果的可靠性。

本次Meta分析为优质护理在肝硬化合并UGIB中的应用提供了一定的循证医学证据，表明优质护理有进一步推广价值。但是，结合本次纳入文献的特点以及本研究的局限性，今后的研究工作需要开展多中心、大样本、双盲的高质量研究，对优质护理在肝硬化合并UGIB中的应用中提供更为准确的临床依据。