急性等容性血液稀释在脑梗死病史患者脊柱手术中的可行性*

白 玉， 周 一△， 卢锡华， 孔 岚， 杨楠木， 王建伟， 王根生

(1.郑州大学附属肿瘤医院麻醉与围术期医学科； 2.郑州大学附属肿瘤医院肝胆科，郑州 450003)

临床研究[1-4]发现高血糖、血脂代谢异常、肿瘤、高脂血症是围术期脑梗死发生的独立危险因素，其中任何一个因素都可导致术中脑梗死的发生。有脑梗死病史的患者是围术期脑梗死高风险人群，全身麻醉状态下不能及时发现术中脑梗死[5-6]，可能导致后续治疗延迟，甚至危及患者生命。脊柱肿瘤易侵犯大血管，且手术部位不易止血，术中大出血的概率较高，目前我国异体输血资源供应紧张，而恶性肿瘤患者自体血回输应用受限。急性等容性血液稀释(acute normovolemic hemodilution，ANH)作为术中血液保护的一种重要方式已经广泛应用于临床[7-9]。ANH在脊柱手术中的应用是安全有效的[10]，但ANH对有脑梗死病史患者脊柱肿瘤手术术后脑梗死再发风险的影响未见报道。本研究观察ANH在有脑梗死病史患者脊柱肿瘤术中应用对异体输血量、血流动力学、脂质代谢、凝血状态、血糖的影响，评价其对脑梗死风险防范的价值，为临床工作中血液保护方法的选择提供参考，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年3月—2019年3月郑州大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤手术患者40例，纳入标准：ASA Ⅱ～Ⅲ级，年龄40～70岁，体质量55～77 kg，既往发生过脑梗死(脑部CT证实，脑组织局部软化灶形成)，无症状或治疗后未留下后遗症，脑梗死时间>6个月；无高血压或高血压血压控制良好；血红蛋白(Hb)≥120 g·L-1，红细胞比容(Hct)≥40%，估计术中出血量>800 mL。排除标准：有异体输血史或术前行输异体血治疗。剔除标准：手术出血量>2 000 mL，术后出血。2组患者手术前后常规抗凝治疗。本研究获院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各20例。2组患者性别、年龄、体质量、Hb和Hct比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基本资料比较(n=20)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 采血及输血方法：患者入室后建立深静脉输液通道，全身麻醉诱导并气管插管后，观察组经桡动脉采血，采血量按公式S=全血容量×(初始Hct-目标Hct/Hct稀释前后平均值)，全血容量:男性为70 mL·kg-1，女性65 mL·kg-1，目标Hct=30%，血液用枸橼酸室温下保存。同时以采血的速度经右颈内静脉补充等容量质量分数6%羟乙基淀粉(德国费森尤斯卡比公司，国药准字J20090065，规格：500 mL)+复方氯化钠注射液(石家庄四药有限公司，国药准字H13023036，规格：500 mL)(1∶1)。血液稀释期间，如发生低血压、严重心律失常等情况时终止血液稀释，并给予对症药物治疗。观察组由双腔静脉导管的另一路和对照组常规速度常规量补液，观察组Hct<25%时回输自体血，自体血输完当Hct<25%或Hb<70 g·L-1时行异体输血。对照组在术中出血>20%血容量或Hb<70 g·L-1时行异体输血。

入室后常规监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度、无创Hb，局部麻醉下行右颈内静脉穿刺，置入双腔中心静脉导管(美国ARROW,批号：71F19F0292)；局部麻醉下桡动脉穿刺置管术(套管20 G针)；麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼(人福药业，批号 91A11121，规格：每支50 μg)0.4 μg· kg-1、顺阿曲库胺(上海恒瑞医药有限公司，批号：19111621，规格：每支10 mg)0.2 mg· kg-1、丙泊酚(阿斯利康制药有限公司，批号：X19034B，规格：每支200 mg)2 mg· kg-1，进行气管插管后机械通气，维持呼气末CO2分压在37～47 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。 麻醉维持：静脉泵入丙泊酚、间断静脉注射舒芬太尼0.2 μg·kg-1·h-1、顺阿曲库胺0.1 mg·kg-1·h-1。

1.2.2 观察指标 计算并记录手术中出血量，异体血输血量；记录诱导后(T1)、观察组自体输血前(T2)/对照组异体输血前，手术结束时(T3)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)和血红蛋白(Hb)。采集血标本测定Hct、血脂四项[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]；凝血功能[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板(PLT)]和血糖(GLU)。血脂血糖采用BS2000M全自动生化分析仪(深圳迈瑞公司)检测，凝血功能测定采用ACL TOP 750全自动血凝分析仪，配套HemosIL SynthAsil试剂盒，血常规采用迈瑞BC-5390CRP全自动分析仪。术后第1～7天访视患者，观察患者意识，术后第7天行脑CT检查。

2 结 果

2.1 2组患者手术当天及术后7 d情况 2组患者手术当天及术后7 d内意识清楚，思路清晰，术后第7天脑CT检查均无新生脑梗死病灶(软化灶)出现。

2.2 2组患者术中出血、输血情况比较 观察组出血量(1 302.4±65.9)mL，对照组(1 400.7±58.7)mL， 2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组自体血输注结束后，术中需要输注异体血(自体血输注后，Hct<25%或Hb<70 g·L-1)例数、血细胞总量及血浆总量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者异体血输血比较 (n=20)

2.3 2组患者不同时间点血流动力学指标比较 与采血前比较，T22组HR均增快。40例患者术中大出血后部分患者单次使用小剂量血管活性药物(甲氧明1.5 mg)升压。组间HR、MAP各点比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与T1比较，2组Hb在T2点降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与T1比较，2组Hct在T2～T3点明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不同时点HR、MAP、Hb、 Hct比较

2.4 2组患者不同时间点血脂比较 与T1比较，2组TC、TG、HDL-C、LDL-C在T2点明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组TC、TG在T2～T3点明显降低，HDL-C在T3点明显降低，LDL-C在T2点明显降低，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表4。

表4 2组患者不同时点血脂数值比较

2.5 2组患者不同时间点凝血功能及GLU比较 与T1比较，2组PT在T2时间延长，PLT在T2～T3减少,差异有统计学意义(P<0.05)，APTT组间比较均无差异；2组GLU T2～T3均高于T1，差异有统计学意义(P<0.05)，GLU组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者不同时点凝血功能和GLU比较

3 讨论

近年来，我国恶性肿瘤发病率逐年升高，手术是目前最有效的治疗方法。尽管外科技术不断改进，大部分消化道、颅内等肿瘤切除术仍伴有大量失血。同种异体输血虽然可能挽救生命，却有许多潜在的并发症且价格昂贵。“血荒”和对血液传播疾病的认识，使人们对于术中不输血或少输血的要求越来越强烈。ANH自体输血是指在麻醉诱导前或后进行采血，同时补充等效容量的晶体或胶体液；术中必要时将采得的自体血回输，以达到不输或少输异体血的目的。目前临床上认为轻中度ANH不影响机体氧耗和血流动力学稳定，对肿瘤患者的术前高凝状态具有一定的改善作用。

脑梗死是常见的脑血管疾病,不仅致残致死率高,复发率也非常高。本研究观察了ANH应用于有脑梗死病史患者脊柱肿瘤手术时对患者围术期血流动力学、血糖、血脂和凝血功能的影响，以及对患者围术期脑梗死复发的影响。本研究发现，观察组异体输血例数和总量均减少，说明ANH可以起到血液保护作用，但本研究观察对象为手术出血量800～2 000 mL的患者，在出血量<800 mL的患者中使用价值不大，在出血量>2 000 mL的患者中能否减少或避免异体输血仍未知。

本研究结果显示，2组术中血流动力学比较平稳，虽然2组组间比较T2的HR均高于T1和T3，但数值均在正常值范围之内(60次·min-1≤HR≤100次·min-1)。术中部分患者使用小剂量血管活性药物升压，尽量控制血压在日常基础血压上下幅度≤20%，避免大幅度波动，以保证患者生命安全。本研究结果显示，2组间GLU比较无差异，说明ANH对GLU影响偏小。组间GLU T2、T3点较T1点升高，考虑原因：部分患者术前合并糖尿病，血糖代谢异常，术中应激性高血糖反应[11]。2组患者术中血脂均下降与出血和输液有关。早期研究[12]认为，中等程度的血液稀释无论在体内或离体均可造成高凝状态，甚至增加深静脉血栓发生的概率。但目前更多研究[13-15]认为中等程度的血液稀释不影响凝血功能。本研究结果显示，2组患者PT在T2时间延长，PLT在T2～T3减少，2组间各时间点比较差异均无统计学意义，本研究发现术中手术创伤口无异常渗血，无过多使用止血药物，与相关[13-15]研究结果相似。

本研究存在不足之处：术前脑梗死类型未具体分型，观察病例数不足。MINHAS等[16-17]研究发现，手术后脑卒中大部分发生在术后2 d，本研究中所有患者全身麻醉苏醒后，均意识清楚，可正常语言交流，连续观察至术后7 d，均未出现脑梗死复发。本研究样本量仅40例，所以发现脑梗死复发及2组处理间的差异。

综上所述，ANH用于有脑梗死病史患者脊柱肿瘤全身麻醉手术期间，可减少异体血输注，维持血流动力学平稳，降低血脂水平，不影响凝血功能和血糖代谢，围术期内未诱发新发脑梗死。